Résumé

Contexte

Différentes pathologies, y compris inflammatoires, peuvent être en cause dans la cervicalgie chronique. Cette symptomatologie est cependant le plus souvent liée aux remaniements arthrosiques locaux dans une population âgée de plus de 65 ans. Il n’existe aucun traitement curatif pour ce type de problème et l’attitude actuelle consiste à soulager au mieux les symptômes. Les thérapies physiques conventionnelles n’ont apporté que peu de preuve de leur efficacité, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens occasionnent de nombreux effets indésirables. Ainsi, de plus en plus de patients expérimentent les techniques alternatives. L’acupuncture semble la plus utilisée en cas d’arthrose. Cette technique n’a pu encore prouver son efficacité dans cette indication.

Population étudiée

L’étude est menée au sein de consultations de deux hôpitaux britanniques. Les critères d’inclusion sont: âge de 18 à 80 ans, cervicalgies datant d'au moins deux mois, score de douleur avant traitement de 30 mm minimum sur une EVA de 0 à 100 mm. Les critères d’exclusion sont: grossesse en cours, antécédents d’intervention, de fracture ou d’anomalie congénitale cervicale, lombalgies non contrôlées, contre-indication au paracétamol, pathologie systémique, demandes d’invalidité ou litige relatif à un problème cervical en cours, thérapie manuelle récente ou en cours et corticothérapie (par voie orale ou par infiltration). L'étude inclut dans sa randomisation 135 patients (48 hommes et 87 femmes), d’un âge moyen de 53 ans, souffrant depuis 4 à 11 ans, avec un score EVA moyen de 53 mm.

Protocole d’étude

Pendant la semaine d’inclusion de cette étude randomisée, en simple aveugle, versus placebo, les patients précisent quotidiennement leurs symptômes sur une EVA ainsi que les doses utilisées de paracétamol. Le «groupe acupuncture» (n=70) bénéficie de huit séances «d'acupuncture occidentale», avec pose d’aiguille déterminée par un diagnostic classique (en opposition à la théorie chinoise fondée sur les méridiens). Le groupe placebo (n=65) bénéficie de huit séances de simulation électrique au niveau des points d'acupuncture. L'étude se déroule sur quatre semaines et le même praticien effectue la totalité des traitements.

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est l’évaluation de la douleur sur une EVA, une semaine après le traitement. Celle-ci est enregistrée quotidiennement, pendant sept jours d’affilée. Une réponse clinique est jugée positive lorsqu’on constate 30% de réduction par rapport à la douleur de départ. Les critères de jugement secondaires sont les réponses aux questionnaires mesurant la qualité de vie (Neck disability Index et le Short Form-36, le Mental Component Summary score et le Physical Component Summary score), les doses quotidiennes de paracétamol absorbées et enfin les réponses à quatre questions testant le niveau de confiance vis-à-vis du traitement.

Résultats

Les deux groupes montrent une réduction statistiquement significative de la douleur par rapport aux données initiales. Après correction pour les douleurs initiales et d'autres variables, une différence statistiquement significative en faveur du bras acupuncture est observée: 6,3 mm (IC à 95% de 1,4 à 11,3; p =0,01). Cette différence de 12% (IC à 95% de 3 à 21%) n'est pas cliniquement significative (<30%). Jusqu’à la cinquième semaine de traitement, les résultats moyens au sein des deux groupes diminuent d’environ 4 mm pour chaque semaine de traitement. Un effet, statistiquement significatif, lié à l’hôpital est observé. Les résultats après cinq et douze semaines sont semblables. Les femmes montrent une amélioration approximativement supérieure de 4 mm par rapport à celle des hommes. En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes. Les résultats ultérieurs (après six et douze mois; n=111 et 107) sont identiques dans les deux bras d'étude.

Conclusions des auteurs

Les auteurs concluent que, comparée au placebo, l’acupuncture occidentale réduit les cervicalgies, à cinq et douze semaines, de manière statistiquement significative, mais non pertinente au point de vue clinique. Les effets favorables de l’acupuncture pourraient être dus à des effets tant spécifiques que non spécifiques.

Financement

Henry Smiths Charity, Hospital Savings Association, Laing Foundation.

Conflits d’intérêt

Aucun conflit d’intérêt n’est déclaré.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Les critères d’exclusion sont suffisants pour obtenir un échantillon représentatif en médecine générale. Les examens radiologiques et biologiques conduisent les auteurs à envisager l’arthrose comme cause des cervicalgies chroniques. Soulignons cependant l’absence de critères diagnostiques précis. En premier lieu, aucune information n'est donnée concernant les niveaux vertébraux atteints, les articulations altérées ou l’importance des lésions. Deuxièmement, l’arthrose visualisée n’est pas nécessairement la cause des douleurs observées. Troisièmement, le profil psychologique du patient, pourtant essentiel en cas de douleur chronique, n'est pas défini. Malgré une randomisation correcte, notons plusieurs disparités entre les deux groupes: le bras placebo présente un score moyen de cervicalgie supérieur de 5 mm; cet écart est très proche de la différence de gain de 6,3 mm (1,4 à 11,3) constatée dans le groupe acupuncture. Les patients du groupe placebo souffrent également, en moyenne, depuis huit ans, pour une durée de cinq ans pour le bras acupuncture. Le placebo est le FM-1 electroacupuncture stimulator qui déclenche des signaux audiovisuels à la place de stimulations réelles. Six pourcents des patients du groupe acupuncture contre 10% dans le groupe placebo avaient déjà été traités par acupuncture, ce fait risquant d’invalider la crédibilité de la technique «placebo» utilisée dans le groupe contrôle. Si le niveau de confiance dans le traitement est équivalent dans les deux groupes au départ (score 4,5 sur une échelle de 0 à 6), les scores après traitement ne sont pas précisés. L'étude est en simple aveugle et tous les patients ont été suivis de manière analogue par un seul acupuncteur. A décharge des chercheurs, rappelons qu’une étude en double aveugle est difficilement possible pour les thérapies manuelles. La taille de l’échantillon est justifiée en fonction de travaux antérieurs 1,2. La puissance est calculée en fonction d’une différence de réduction de la douleur d’au moins 30% (résultat non atteint dans l’étude).

Efficacité et sécurité?

Ces limites méthodologiques rendent probablement compte, en grande partie, des résultats mentionnés. Les autres critères de jugement (NDI score, SF-36 PCS, SF-36 MCS, doses de paracétamol) confirment l’amélioration clinique mais sans différence significative entre les deux groupes. Les conclusions de cette étude sont superposables à celles des recherches précédentes, des synthèses méthodiques et méta-analyses d’essais randomisés et contrôlés concernant l'acupuncture dans le traitement des cervicalgies et qui n'ont pu montrer d’efficacité 3,4, soit parce que les études de qualité concluaient à l’absence d’effet supérieur à celui du placebo, soit parce que les travaux souffraient de lacunes méthodologiques. Des effets indésirables mineurs sont rapportés: huit pour chaque groupe, responsables d'un arrêt de traitement dans 2 cas pour l’acupuncture contre un seul pour le placebo.

Conclusion

Cette étude en simple aveugle montre qu'un traitement par acupuncture, comparé à un traitement par simulation électrique, n'est pas plus efficace dans le soulagement des cervicalgies chroniques d’origine mécanique. Ces résultats confirment les conclusions d'autres études et de méta-analyses précédentes.

Références

1. Lewith GT, Machin D. On the evaluation of the clinical effect of acupuncture. Pain 1983;16:111-27.
2. Petrie J, Hazleman B. Credibility of placebo transcutaneous nerve stimulation and acupuncture. Clin Exp Rheumathol 1985;3:151-3.
3. White AR, Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain. Rheumathology 1999;38:143-7.
4. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain 2000;86:119-32.