Résumé

Contexte

La localisation la plus fréquente d’arthrose accompagnée de douleur est le genou. Son incidence croît avec l’âge des patients. Les guidelines recommandent la paracétamol en première intention pour le traitement de la douleur liée à l’arthrose et les AINS en cas d’échec de celui-ci 1-5. Des synthèses méthodiques ont montré l’efficacité des AINS, versus placebo, dans cette indication 6. Des interventions non pharmacologiques se sont également révélées efficaces pour la douleur arthrosique du genou 2. L’ampleur de l’effet des AINS n’avait cependant pas encore été évaluée dans une synthèse méthodique.

Méthode

Méta-analyse

Sources consultées

Les auteurs ont recherché les publications dans Medline, Embase, la Cochrane Library ainsi que dans les références des synthèses méthodiques et des abstracts et auprès d’experts. Sélection des études Les études randomisées, contrôlées versus placebo, en double aveugle, publiées entre 1966 et avril 2004, en langue anglaise, allemande ou scandinave, ont été recherchées. Leur validité a été évaluée au moyen du score de Jadad. Sur les 268 études trouvées, 23 ont satisfait aux critères d’inclusion. Elles ont toutes un score de Jadad d’au moins 3 sur 5. Seize sont financées par l’industrie pharmaceutique.

Population concernée

Patients présentant une arthrose du genou à l’examen clinique (critères de l’American College of Rheumatology) et à l’examen radiologique, avec des plaintes depuis au moins trois mois, évaluées pour la douleur sur l’échelle WOMAC ou sur une échelle visuelle analogique de 100 mm et sur l’échelle WOMAC pour le handicap fonctionnel. Le traitement AINS devait être au-dessus d’un certain seuil posologique (par exemple 100 mg pour le diclofénac). Un total de 10 845 patients (7 767 recevant un AINS et 3 078 un placebo) est inclus dans la méta-analyse.L’âge moyen des patients est de 62,5 ans, la majorité sont des femmes (67,9%) et la durée moyenne des symptômes est de 8,2 ans.

Mesure des résultats

L’efficacité sommée est calculée comme étant la pondération statistique peut être attribuée aux résultats des études incluses. En attribuant ce facteur de pondération, il est possible d’attribuer dans l’analyse plus de poids aux études réalisées auprès de populations numériquement plus importantes ou de meilleure qualité méthodologique. La Différence Moyenne Pondérée est le résultat d’une méta-analyse incluant des études dont les résultats sont exprimés en variables continues (rapportées avec moyenne et écart type) pondérées et mises en commun.">différence moyenne pondérée de modification entre les groupes AINS et les groupes placebo en mm sur une échelle analogique et comme une ampleur d’effet. L’hétérogénéité a été explorée et, en présence de celle-ci, un modèle d’effets aléatoires a été utilisé pour l’analyse.

Résultats

La différence sommée (pooling) pour la douleur sur une échelle analogique est de 10,1 mm (IC à 95% de 7,4 à 12,8) soit 15,6% de mieux pour les AINS que pour le placebo. L’ampleur de l’effet sur la réduction de la douleur est de 0,32 (IC à 95% de 0,24 à 0,39). Pour la réduction du handicap fonctionnel, l’ampleur d’effet (sommé pour 11 études) est de 0,29 (IC à 95% de 0,18 à 0,40).

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que les AINS réduisent la douleur liée à l’arthrose du genou un peu mieux qu’un placebo à court terme, mais que leur analyse n’apporte pas d’argument pour un usage à long terme dans cette indication.La survenue d’effets indésirables en limite l’utilisation.

Financement

Aucun financement déclaré.

Conflits d’intérêt

Aucun n’est déclaré.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Comme le mentionnent les auteurs dans leur discussion, plusieurs biais sont possibles dans cette méta-analyse. Tout d’abord, treize études excluent, après une période d’inclusion, les sujets ne présentant pas de recrudescence des symptômes lors d’un arrêt des AINS dans cette période d’inclusion. L’analyse séparée des études ne reprenant pas ce critère, avec une ampleur d’effet de 0,23 (0,16-0,31),montre que l’application de celui-ci contribue à amplifier l’effet favorable des AINS. Un autre biais est la sélection en fonction de l’âge. Trois des études incluses dans cette méta-analyse ont exclu les patients âgés de plus de 75 ans. L’âge moyen des patients dans cette méta-analyse est relativement bas pour cette pathologie (62,5 ans).La durée de l’efficacité enregistrée n’est pas bien précisée.Le suivi moyen de chaque étude n’est pas mentionné mais un chiffre de deux à treize semaines est cité dans l’abstract. Les auteurs précisent, par contre, qu’une étude ne montre pas de différence d’efficacité à un et à quatre ans.

Efficacité clinique des médicaments dans l’arthrose du genou

Le paracétamol est efficace dans l’arthrose du genou6 sans différence significative d’efficacité par rapport aux AINS7. L’efficacité des AINS dans l’arthrose du genou douloureuse a été montrée dans une synthèse méthodique 6 sans différence significative entre les différents AINS. Les AINS sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 (COXIBS) n’ont pas montré, dans les différentes indications dans lesquelles ils ont été évalués, d’efficacité supérieure à celle des AINS non sélectifs 8. Dans une étude, le rofécoxib à dose importante s’est montré plus efficace que le paracétamol dans l’arthrose du genou 9, mais au vu des données actuelles de toxicité et du retrait du marché de ce produit, et de l’absence d’étude ciblée sur l’arthrose du genou avec un autre COXIBS, ces données ne sont pas transposables. L’intérêt de cette méta-analyse est d’essayer d’évaluer l’ampleur de l’efficacité des AINS dans cette indication.Quel est le seuil d’efficacité comportant une signification clinique d’un traitement soulageant la douleur et améliorant les capacités fonctionnelles? Dans leur discussion, les auteurs mentionnent une ampleur d’effet de 0,4 ou de 17-22% comme admise dans la littérature pour une signification clinique minimale (sur base empirique). Cette valeur n’est pas atteinte dans leur méta-analyse (0,32 pour la douleur et 0,29 pour le handicap fonctionnel). Ils citent également une autre source prenant comme seuil de signification clinique une réduction de 9,7 mm sur l’échelle visuelle WOMAC pour la douleur. Le chiffre de 10,1 mm avec son intervalle de confiance de 7,4 à 12,8 obtenu dans la méta-analyse semble également trop peu important aux auteurs pour représenter un gain clinique réel.Leur conclusion dans l’abstract de l’article manque donc de cohérence par rapport à leurs conclusions dans l’article. L’ampleur de l’efficacité des AINS dans l’arthrose du genou n’est pas cliniquement significative pour eux.

Effets indésirables

Cette méta-analyse inclut des études évaluant des AINS non sélectifs aussi bien que des COXIBS (rofécoxib, célécoxib, étoricoxib, valdécoxib, lumiracoxib). Etant donné le retrait du marché du rofécoxib, les études le concernant ne sont pas incluses dans l’analyse en sous-groupes.Les effets indésirables des AINS non sélectifs, particulièrement chez les personnes âgées sont bien connus (digestifs et rénaux principalement). Pour les COXIBS, l’absence de bénéfice bien démontré au point de vue digestif des molécules actuellement disponibles sur le marché belge 8, les risques cardiovasculaires qui semblent actuellement être un effet de classe 10, les risques d’allergie sévère avec certains d’entre eux, leur toxicité rénale possible équivalente à celle des autres AINS, ne rendent pas leur utilisation plus favorable, d’autant plus que leur efficacité n’est pas supérieure à celle des AINS non sélectifs. Cette méta-analyse montre, dans les différentes études, un total de 687 (9,2%) personnes ayant présenté des effets indésirables. Il s’agit d’études à court terme et la plupart des études excluent les sujets présentant d’autres problèmes de santé (médiane de quatorze critères d’exclusion). Elle ne donne pas d’analyse précise de la sévérité des effets indésirables observés et regroupe des études dont la puissance est insuffisante pour mettre en évidence des effets indésirables peu fréquents.

Autres traitements

Le bénéfice de traitements non médicamenteux comme l’exercice physique et la physiothérapie 7, le bracing ou le taping 7,11 doit être pris en considération pour un traitement de premier choix, ou en complément d’un traitement médicamenteux 2.

Recommandations pour la pratique

Cette méta-analyse conclut à l’absence d’une ampleur d’efficacité cliniquement significative des AINS sélectifs (COXIBS) ou non sélectifs pour traiter l’arthrose symptomatique du genou. Le traitement de première intention reste le paracétamol à dose suffisante. Les COXIBS ne sont pas plus efficaces et n’ont pas montré un meilleur profil de sécurité que les AINS non sélectifs, surtout à moyen et à long terme.

La rédaction

Références

1. Eccles M, Freemantle N, Mason J for the North of England Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Guideline Development Group. North of England evidence based guideline development project: summary guideline for non-steroidal anti-inflammatory drugs versus basic analgesia in treating the pain of degenerative arthritis. BMJ 1998;317:526-30.
2. Jordan K, Arden N, Doherty M et al. EULAR recommendations 2003: on evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62: 1145-55.
3. American college of rheumatology subcommittee on osteoarthritis guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheumatism 2000;43:1905-15. (update 2002)
4. Cirkel JW,Klaassen WRC,Kunst JA et al. NHG-Standaard Niet traumatische knieproblemen bij volwassenen.
5. American Pain Society. APS guideline for the management of pain in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and juvenile chronic arthritis. 2nd edition. APS, 2002.
6. Towheed T, Hochberg M. A systematic review of randomized controlled trials of pharmacological therapy in osteoarthritis of the knee, with an emphasis on trial methodology. Semin Arthritis Rhum 1997;26:755-70. (Search date 1994)
7. Scott D, Smith C, Lohmander S, Chard J. Osteoarthritis (Search date 2002). Clinical Evidence (online only).
8. van Driel M, Chevalier P, Janssens I. AINS Cox2 sélectifs: évaluation après cinq ans. MinervaF 2003; 2(9):148-50.
9. van Driel M. Coxib versus paracétamol dans l’arthrose du genou. MinervaF 2003;2(9):144-5.
10. EMEA announces regulatory action on COX-2 inhibitors. Doc. Ref: EMEA/62757/2005.
11. Hinman R,Crossley KM,McConnell J, Bennell KL. Efficacy of knee tape in the management of osteoarthritis of the knee: blinded randomised controlled trial. BMJ 2003;327:135-40.

Noms de marque

rofécoxib: Vioxx®

célécoxib: Celebrex®

étoricoxib: Arcoxia®

valdécoxib: Bextra®