Résumé

Contexte

Les «stroke units» multidisciplinaires dans les hôpitaux peuvent réduire l’invalidité et les coûts engendrés par un AVC 1. Moins de preuves sont disponibles quant à l’efficacité de la thérapie de révalidation à domicile (kinésithérapie, ergothérapie et soins multidisciplinaires) après que le patient ait quitté l’hôpital.

Méthodologie

Synthèse méthodique.

Sources consultées

Les auteurs ont effectué des recherches jusqu’en novembre 2001 dans le Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE,CINAHL,PsycLIT,EMBASE,AMED, le Social Science Citation Index et le Science Citation Index. La recherche a été complétée par la consultation des références citées.

Etudes sélectionnées

 La recherche a concerné les RCTs qui comparent les thérapies de révalidation (kinésithérapie, ergothérapie et thérapie multidisciplinaire) avec l’absence de thérapie chez des patients non hospitalisés, endéans l’année de survenue d’un AVC. Parmi les 4 946 publications sélectionnées, 14 études ont été retenues, concernant un total de 1 617 patients.

Population étudiée

L’âge moyen des patients varie de 55 à 75,5 ans avec une moyenne de 70 ans; répartition équitable entre les deux sexes.Les patients inclus étaient peu à moyennement invalides. Les critères d’exclusion sont, entre autres: antécédent d’AVC, troubles sévères de communication, démence ou autres affections sévères qui interfèrent avec la compliance au traitement et la mesure des résultats du traitement de révalidation, ainsi que les patients résidant dans un home.

Mesure des résultats

Le critère d’évaluation primaire est la mesure dans laquelle la révalidation à domicile peut empêcher une diminution des capacités fonctionnelles du patient dans les activités de la vie quotidienne (ADL), en tenant compte des décès. Les critères d’évaluation secondaires sont le décès, une admission prolongée dans une institution, l’exécution d’activités journalières diverses, le fonctionnement psychique et la qualité de vie du patient et de son soignant, ainsi que les hospitalisations. Les paramètres binaires ont été calculés en rapport de cotes selon le modèle d'effets fixes avec un intervalle de confiance à 95%. En tenant compte de l’hétérogénéité statistique, le modèle d’effets aléatoires a été utilisé pour les variables continues.

Résultats

La durée de suivi médian est de six mois (quartiles (P75 et P25) et décrit ainsi les limites entre lesquelles les 50% moyens des résultats sont situés.">IQR 6-12).Le critère de jugement primaire a été analysé dans six des quatorze études (34% du nombre total des patients).La régression en ADL est moindre dans le groupe bénéficiant d’une révalidation à domicile versus groupe contrôle (OR 0,67; IC à 95% de 0,49 à 0,97; p=0,03).Aucune hétérogénéité n’est observée entre les études (p=0,67). En y ajoutant les résultats des études évaluant uniquement la dépendance (12 études; 83% du nombre total des patients), un OR analogue est montré, de 0,72 (IC à 95% de 0,57 à 0,92; p=0,009). Pour ce critère d’évaluation, le NST est de 14 (IC de 95% de 9 à 52). Dans ces 12 études (73% du nombre total de patients), la différence moyenne standardisée est la différence entre deux moyennes divisée par l’écart type estimé entre les deux groupes. Un effet standardisé est calculé pour chaque étude en divisant la différence observée entre les deux groupes de traitement par la variance des résultats. La valeur trouvée n’a pas de dimension et peut être en général comparée avec celles d’autres études. Les résultats de la méta-analyse peuvent être, dans ce cas, exprimés sous la forme d’une ampleur d’effet standardisée.">différence moyenne standardisée pour la dépendance en ADL est de 0,14 (IC à 95% de 0,02 à 0,25; p=0,02) en faveur du groupe avec traitement de révalidation. En tenant compte du score ADL élargi (62% du nombre total des patients), pour un total de neuf études, la différence moyenne standardisée est de 0,17 (IC à 95% de 0,04 à 0,30; p=0,01) en faveur du groupe bénéficiant de la révalidation. Les données sont insuffisantes pour apprécier les critères d’évaluation secondaires (disponibles pour moins de 50% de la population étudiée).

Conclusions des auteurs

Les auteurs de cette synthèse concluent que le traitement de révalidation pour les patients atteints d’AVC résidant à domicile améliore leurs possibilités d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne (ADL) et réduit le risque de détérioration de ces possibilités.

Financement

UK Stroke Association et Chest Heart and Stroke Scotland. Les sponsors ne sont impliqués ni dans l’élaboration de l’étude ni dans son exécution, ni dans la rédaction de la publication.

Conflits d’intérêt

Aucune mention.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Dans cette synthèse Cochrane, les auteurs font une analyse en profondeur de leurs résultats. Ils font le constat que le traitement de révalidation à domicile pour les patients atteints d’AVC réduit le risque de régression du score ADL.Cette conclusion est convaincante: la recherche est étendue, sélectionne les études de bonne qualité et les auteurs ont pu disposer d’informations détaillées obtenues auprès des auteurs des publications originales. L’analyse en funnel plot ne montre pas de biais de publication significatif. Une sensibilité permet de situer dans quelle mesure le résultat d'une recherche est influencé par un changement de méthode, de valeurs, de variables ou de critères de jugement. Plusieurs scénarii sont ainsi juxtaposés, ce qui permet d'identifier les variables qui influencent le plus les résultats.">analyse de sensibilité réalisée par les auteurs de cette synthèse sur dix études qui répondent à des critères méthodologiques encore plus stricts (randomisation et caractère aveugle),donne des résultats analogues. Néanmoins, certaines remarques peuvent être faites au sujet de ces recherches. Le caractère en aveugle est difficile à appliquer dans une recherche concernant un traitement de révalidation; il existe également un risque de contamination entre les groupes évalués. Ces recherches incluent des patients dans une organisation de soins à domicile relativement isolée, ce qui réduit le risque de contamination. Il est même possible qu’en raison du protocole d’étude strict, qui contrôle d’autres conditions de réussite, l’efficacité d’un processus complexe tel que le traitement de révalidation soit sous-estimée. La durée de suivi est courte: une seule étude suit les patients durant douze mois, trois études durant environ 24 semaines et les autres sur des périodes plus courtes.Trois types de traitements sont analysés dans cette synthèse: la kinésithérapie, l’ergothérapie et une approche en équipe multidisciplinaire. Il existe quelques différences dans les caractéristiques des traitements évalués dans les études, mais ils ont tous un point commun: une approche orientée sur la tâche. Il s’agit ici de patients au domicile, mais tous les traitements sont organisés par du personnel hospitalier ayant un intérêt ou une connaissance spécifiques de la problématique de l’AVC. La recherche concerne donc des soins à domicile supervisés par l’hôpital, ce qui semble plutôt exceptionnel en Belgique.

Efficacité limitée?

Les auteurs admettent que l’efficacité observée pour un traitement de révalidation est plutôt limitée, mais ils rajoutent aussitôt qu’ils ne connaissent pas d’autre intervention qui soit plus significative pour les patients atteints d’AVC dans la première année qui le suit. Ces résultats viennent compléter ceux d’une étude précédemment publiée, montrant que la physiothérapie ne donnait, après un an, qu’une petite amélioration, mais significative, de la mobilité et de la vitesse de la marche, mais non de l’autonomie 2,3.

Questions sans réponse

Certaines questions restent ouvertes. Quel doit être le contenu précis du traitement de révalidation pour des patients atteints d’AVC? Quelle méthodologie utiliser pour composer ce contenu en fonction des lésions séquellaires de l’AVC? Quelles sont la structure et la durée idéales pour ce traitement? Quel est le bénéfice économique de ce traitement? Cette synthèse propose, comme constat final, que les discussions et études à venir ne devront plus porter sur la question de l’efficacité du traitement de révalidation - que ce soit la kinésithérapie, l’ergothérapie ou l’approche multidisciplinaire - mais devront se centrer sur la manière d’obtenir une efficacité maximale de ces interventions. En Belgique également, les dispensateurs de soins doivent accorder une attention suffisante à une approche systématique des patients atteints d’AVC après leur retour à domicile. Cette synthèse nous montre qu’un certain nombre d’interventions sont utiles pour améliorer les capacités fonctionnelles ADL des patients atteints d’AVC ou pour les maintenir. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer comment ces formes de traitement sont les mieux adaptées aux besoins spécifiques d’un patient individuel atteint d’AVC.

Conclusions

Cette synthèse méthodique concernant des patients atteints d’accident vasculaire cérébral, conclut qu’un traitement à domicile comportant de la kinésithérapie, de l’ergothérapie ou l’intervention d’une équipe multidisciplinaire, traitement réalisé au cours de la première année après une hospitalisation, peut améliorer les capacités fonctionnelles ADL et prévenir une régression de celles-ci. La conception et l’exécution précises de ce traitement à domicile nécessitent des études complémentaires.

Références

1. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3.
2. Green J,Forster A, Bogle S,Young J.Physiotherapy for patient with mobility problems more than 1 year after stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:199-203.
3. Oostra K. Un an après un AVC, est-il encore utile de pratiquer de la physiothérapie? MinervaF 2003;2(3):47-8.