Résumé

Contexte

L’arthrose est la pathologie articulaire la plus fréquente chez les personnes âgées et la cause la plus fréquente de limitation des activités chez celles-ci. Comme le paracétamol, les AINS oraux sont efficaces dans cette indication, mais ces AINS oraux comportent un risque important d’effets indésirables, gastro-intestinaux ou autres, particulièrement dans cette tranche d’âge. L’application locale d’AINS serait donc, a priori, préférable. Est-elle efficace et sûre? Une précédente synthèse méthodique1 concluait, en 1998, à leur efficacité à court terme, versus placebo, pour le traitement de douleurs chroniques incluant l’arthrose et la tendinite. Un effet dans l’arthrose au-delà de cette période de deux semaines, restait à préciser.

Méthode

Sources consultées

Les auteurs ont consulté les bases de données Medline, Embase, Scientific Citation Index, CINAHL, Cochrane Library ainsi que les résumés de conférences internationales récentes sur la période de 1966 à octobre 2003.

Sélection des études

Les études randomisées, contrôlées, comparant les AINS topiques à un placebo ou à un AINS oral pour le traitement de l’arthrose uniquement ont été incluses (exclusion si arthrite rhumatoïde, chirurgie, traumatisme). Les données partielles de certaines études évaluant plusieurs pathologies ont cependant été incluses si elles concernaient spécifiquement un sous-groupe identifié de personnes souffrant d’arthrose. Aucune restriction de langue n’a été faite. Treize études ont finalement été incluses.

Population concernée

Les études concernent des sujets présentant des preuves cliniques ou radiologiques d’arthrose. Les critères de diagnostic ont été validés par deux rhumatologues auteurs de la présente méta-analyse. La population totale est de 1983 patients (d’âge moyen de 61 à 67 ans).

Mesure des résultats

Les critères de jugement sont: l’ampleur de l’effet sur la modification de la douleur (globale ou au repos), les aspects fonctionnels, la raideur et la réponse clinique globale (pourcentage de patients mentionnant une réduction de la douleur excellente ou supérieure à 50% ou une amélioration des symptômes). Une analyse de sensibilité a été faite. Le nombre total d’effets indésirables et la proportion de ceux-ci entraînant un arrêt du traitement sont mentionnés.

Résultats

Le taux d’arrêt de traitement est de 1 à 23% suivant les études.Les AINS topiques sont plus efficaces que le placebo, en termes de soulagement de la douleur liée à l’arthrose, de modification des aspects fonctionnels et de la raideur, mais uniquement pendant les deux premières semaines de traitement (voir tableau). Une réponse clinique globale favorable est observée après une semaine mais non après quatre semaines. Les AINS topiques se révèlent moins efficaces que les AINS oraux (voir tableau). Ils n’occasionnent pas plus d’effets indésirables que le placebo, mais plus d’effets indésirables locaux par rapport aux AINS oraux (rash, prurit, sensation de brûlure): rapport relatif de 5,29 (IC à 95% 1,14-24,51).

Tableau: ampleur (sommée) de l’efficacité des AINS topiques versus placebo et versus AINS oral

*p<0,05; nd = non disponible

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que des RCTs se limitant à quatre semaines montrent l’efficacité d’AINS topiques pour soulager l’arthrose mais sans efficacité supérieure à celle d’un placebo après deux semaines. Aucune étude n’étaye l’intérêt de cette utilisation à long terme.

Financement

UK Arthritis Research Campaign.

Conflits d’intérêt

Aucun n’est déclaré.

Discussion

Méthodologie et limites mises en évidence

Cette méta-analyse présente une bonne qualité méthodologique. Elle a recherché l’hétérogénéité entre les études et en a tenu compte dans une analyse en modèle d’effet aléatoire. Elle a soigneusement écarté les doubles publications (fréquentes). Elle a également réalisé un funnel plot (figurant dans la publication, ce qui est assez rare) à la recherche d’un biais de publication. Celui-ci montre une asymétrie notable dans les 11 études AINS topique versus placebo, en faveur de la publication unique des études avec résultat positif. L’analyse de sensibilité montre une différence d’efficacité selon l’AINS topique utilisé. Il est donc difficile de généraliser l’efficacité constatée (à court terme) à tous les AINS. Pour ces deux raisons, les résultats favorables montrés dans cette méta-analyse sont à interpréter avec beaucoup de prudence. Aucune comparaison n’est donnée avec le traitement de référence de l’arthrose, le paracétamol.

Efficacité

Une précédente méta-analyse 1 avait évalué l’efficacité des AINS topiques à court terme (2 semaines) dans des affections chroniques, arthrose et tendinite, versus placebo, autre AINS topique ou AINS oral. Le critère de jugement était principalement l’autoévaluation par le patient (résultat excellent, bon). Elle montrait une efficacité des AINS topiques versus placebo significativement supérieure dans 7 études sur 12 (1 097 patients). Aucune distinction n’était cependant faite entre les études pour la tendinite et celles pour l’arthrose.Le petit nombre d’études ne permettait également pas de faire de comparaison entre les différents AINS topiques pour ces affections chroniques.

Une synthèse méthodique a évalué l’efficacité des rubéfiants locaux contenant des salicylates 2. Le critère de jugement était une efficacité d’environ 50% de réduction de la douleur, entre autres chez 429 patients présentant des douleurs chroniques (arthrite, problèmes musculosquelettiques). Il ne s’agit donc pas d’une population spécifique de patients arthrosiques. Une réponse moyenne de 54% (écart de 35 à 80% selon les études) est montrée pour les salicylates dans les douleurs chroniques, versus 36% (écart de 20 à 53%) avec le placebo. Une autre synthèse méthodique évaluait l’efficacité de la capsaïcine locale pour le traitement de la douleur chronique (neuropathique ou musculo-squelettique) 3. Le critère de jugement était une réduction de la douleur d’environ 50%.Pour les trois études concernant des affections musculo-squelettiques avec douleur chronique (368 patients), la capsaïcine ou un plâtre montre un bénéfice relatif de 1,5 (IC à 95% de 1,1 à 2,6) versus placebo. Aucun résultat n’est donné pour la capsaïcine seule, ni spécifiquement dans l’arthrose. La synthèse de Clinical Evidence 4 reprend la méta-analyse de Moore1 et une RCT comparant du salicylate de cuivre versus placebo ne montrant aucune différence entre eux. Une revue de la littérature 5 concluait en 1999 à l’absence de preuve solide d’efficacité des AINS topiques dans le traitement de la douleur arthritique chronique et à l’absence de comparaison avec un traitement par paracétamol.Les auteurs concluaient à l’absence de justification de ce traitement.

Effets indésirables

Si, dans les études analysées dans la présente méta-analyse, les AINS topiques n’ont pas provoqué plus d’effets indésirables locaux qu’un placebo, ils en ont présenté plus versus AINS oral. Il faut également rappeler qu’ils peuvent provoquer des effets systémiques indésirables sévères, même si ceux-ci semblent fort rares: dermatoses évoluant à distance de la zone d’application, asthme, hémorragie digestive, insuffisance rénale aiguë de mécanisme immunoallergique ou une aggravation d’une insuffisance rénale chronique 6.

Conclusions

Pour le traitement des symptômes liés à l’arthrose, cette méta-analyse montre une efficacité des AINS topiques supérieure à celle d’un placebo, pendant les deux premières semaines de traitement mais non à 4 semaines. Aucune différence n’est observée par rapport à un AINS oral. L’absence de publication ne montrant pas d’effet favorable (biais de publication évident) rend cependant toute conclusion caduque. Des effets indésirables locaux comme systémiques sont aussi décrits avec les AINS topiques.

Références

1. Moore R, Tramer M, Carroll D et al. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998;316:333-4.
2. Mason L, Moore R, Edwards J et al. Systematic review of efficacy of topical rubefaciens containing salicylates for the treatment of acute and chronic pain. BMJ 2004;328:995-8.
3. Mason L,Moore A, Derry S et al.Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ 2004;328:991-5.
4. Gøtzsche P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Evid 2004;12,1702-10.
5. Topical NSAIDS for joint disease. Drug & Ther Bull 1999;37:87-8.
6. Insuffisance rénale due aux AINS topiques. Rev Prescr 2001;21:676.