Résumé

Contexte

Il existe un consensus pour le traitement de base de tous les asthmatiques, à l’exception de ceux qui souffrent de la forme la plus légère, par un anti-inflammatoire. Les corticostéroïdes sont la pierre angulaire de ce traitement. Bien que la place précise des antagonistes des récepteurs des leucotriènes reste discutée, certains voudraient les utiliser comme alternative aux corticostéroïdes inhalés dans le cas de l’asthme léger.

Méthode

Synthèse méthodique et méta-analyse.

Sources consultées

L’auteur a cherché dans Medline, Embase, CINAHL et la Cochrane Library. En outre, elle a contacté les firmes pharmaceutiques qui produisent des antagonistes des récepteurs des leucotriènes et des corticostéroïdes inhalés.

Etudes sélectionnées

Ont été sélectionnées, les études contrôlées, randomisées, d’une durée d'au moins 28 jours, qui ont comparé des antagonistes des récepteurs des leucotriènes à des corticostéroïdes inhalés à des doses équivalentes à 400-450 µg de béclométasone. Seuls les ß2-mimétiques et les corticostéroïdes oraux étaient autorisés comme médication d’urgence. Treize études (dont une chez des enfants) ont été sélectionnées sur base de ces critères.

Population étudiée

Adultes et enfants (de plus de deux ans) présentant un asthme léger à modéré.

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est le nombre d’exacerbations pour lesquelles l’utilisation de corticostéroïdes systémiques est nécessaire. Les différences entre les groupes sont appréciées avec le modèle d'effet fixe et le modèle d'effet aléatoire.

Résultats

Les patients soignés avec des antagonistes des récepteurs des leucotriènes ont 60% de risque en plus de présenter une exacerbation nécessitant un recours aux corticostéroïdes systémiques (RR 1,6; IC à 95% de 1,2 à 2,2; NNH 27; IC à 95% de 13 à 81). En outre, les utilisateurs de corticostéroïdes inhalés présentent plus d’amélioration du VEMS et du débit expiratoire de pointe est le débit expiratoire maximal atteint lors d’une expiration forcée maximale, après une ins-piration également maximale. Ce test permet d’apprécier globalement la fonction respiratoire et peut être facilement réa-lisé en dehors d’un laboratoire d’épreuves respiratoires fonctionnelles. Ce test est peu spécifique. Sa valeur moyenne chez l’adulte est de 10 l/seconde (600 l/min). La dispersion autour de la valeur de référence est de 15-20 %. La variabilité du DEP (en %) est la différence entre la valeur la plus haute (en soirée) et la valeur la plus basse (le matin) de la journée divi-sée par la moyenne de ces valeurs, multipliée par cent.">débit expiratoire de pointe matinal, par rapport aux valeurs initiales, que les utilisateurs des antagonistes des récepteurs des leucotriènes: pondération statistique peut être attribuée aux résultats des études incluses. En attribuant ce facteur de pondération, il est possible d’attribuer dans l’analyse plus de poids aux études réalisées auprès de populations numériquement plus importantes ou de meilleure qualité méthodologique. La Différence Moyenne Pondérée est le résultat d’une méta-analyse incluant des études dont les résultats sont exprimés en variables continues (rapportées avec moyenne et écart type) pondérées et mises en commun.">différence moyenne pondérée de respectivement 130 ml (80 à 170 ml) et 19 l/min (14 à 24 l).L’utilisation de corticostéroïdes inhalés entraîne moins de réveils nocturnes, nécessite un usage moindre de ß2-mimétiques et donne plus de jours sans plaintes. Pas de différence quant à la survenue d'effets indésirables.

Conclusions de l'auteur

L'auteur conclut que les corticostéroïdes inhalés pris à une dose équivalente à 400-450 µg de béclométasone par jour sont plus efficaces que les antagonistes des récepteurs des leucotriènes comme traitement de base pour les adultes présentant un asthme léger à modéré. Les données sont insuffisantes pour se prononcer sur l’efficacité des antagonistes des récepteurs des leucotriènes en monothérapie dans le traitement de l’asthme chez l’enfant.

Financement

L’auteur n’a pas reçu de soutien financier pour cette étude.

Conflits d’intérêt

L’auteur mentionne un soutien financier antérieur d’AstraZeneca (producteur du zafirlukast), de Merck Frosst (producteur du montélukast) et de GlaxoSmithKline (producteur des corticostéroïdes inhalés auxquels les antagonistes des récepteurs des leucotriènes sont comparés).

Discussion

Qualité de la méta-analyse

Cet auteur a publié en 2002 une synthèse Cochrane sur le même questionnement et arrivait à la conclusion que le traitement de l’asthme par des corticostéroïdes inhalés était plus efficace que celui par antagonistes des récepteurs des leucotriènes 1. Depuis lors, de nouvelles études ont été publiées et l’actualisation de la synthèse existante s’imposait. Des treize études incluses dans cette méta-analyse, dix sont de haute qualité méthodologique. Trois études ne sont pas en aveugle. A l’exception de deux études, la randomisation a été effectuée correctement et est détaillée. Les populations incluses dans les différentes études sont composées de façon assez homogène quant à l’âge, le sexe et le dosage de corticostéroïdes inhalés. Les résultats étaient, à l’exception d’une étude, analysés en intention de traiter. Ni le choix de l’usage d’antagonistes des récepteurs des leucotriènes ou des corticostéroïdes inhalés, ni les différences dans le niveau de sévérité de l’asthme ne paraissent responsables, après contrôle statistique, des différences constatées entre les traitements. Tout ceci nous amène à considérer cette méta-analyse comme fiable.

Le rôle des antagonistes des récepteurs des leucotriènes dans les guides de pratique

Les patients sélectionnés souffraient d’asthme léger à modéré. L’asthme léger est défini comme un asthme occasionnant des symptômes diurnes plus d'une fois par semaine, mais moins d’une fois par jour, avec des crises qui peuvent limiter les activités. Les symptômes nocturnes surviennent plus de deux fois par mois. Le VEMS est de ≥80% de la valeur prédite. L’asthme modéré est celui qui occasionne des symptômes diurnes quotidiens avec des accès qui limitent les activités quotidiennes. Les symptômes nocturnes y surviennent plus d’une fois par semaine. Le VEMS se situe entre 60% et 80% de la valeur prédite 2. Les guides de pratique actuels pour le traitement de l’asthme ne reconnaissent aux antagonistes des récepteurs des leucotriènes qu’une place très restreinte ou pas de place du tout. Dans le guide de pratique du GINA 3, le rôle des antagonistes des récepteurs des leucotriènes dans le traitement de l’asthme chez l’adulte est considéré comme encore imprécis. La monothérapie n’est pas conseillée. Il y a peu d’évidence que les antagonistes des récepteurs des leucotriènes, utilisés comme thérapie «add-on» puissent permettre de réduire le besoin en corticostéroïdes inhalés chez des patients présentant un asthme persistant léger à modéré. Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes sont à cet égard moins efficaces que les ß2-mimétiques à longue durée d’action 4 (voir article E. Kegels dans ce numéro ). Les auteurs du NHG-Standaard 5 arrivent également à la conclusion que la place des antagonistes des récepteurs des leucotriènes est imprécise et ne les recommandent pas pour le traitement de l’asthme. Enfin, la recommandation de bonne pratique élaborée par la WWVH pour le traitement de l’asthme chez l’adulte 6 mentionne, elle aussi, que la question de la place des antagonistes des récepteurs des leucotriènes dans la gestion de l’asthme reste discutée. En ce qui concerne la prise en charge de l’asthme chez les enfants, le guide de pratique du GINA 3 conclut qu’il n’y a pas de données permettant de justifier l’usage des antagonistes des récepteurs des leucotriènes en monothérapie.

Recommandations pour la pratique

D’après cette synthèse de la littérature, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes ne semblent pas être une alternative aux corticostéroïdes inhalés dans le traitement de fond de l’asthme persistant léger à modéré. Le traitement de référence reste les corticostéroïdes inhalés à une dose active la plus faible possible.

La rédaction

Références

1. Ducharme FM, Di Salvio F. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.
2. Brusselle G, Joos GF, Derom E et al. Nieuwe therapeutische richtlijnen voor astma bij de volwassene. Tijdschr Geneesk 2004;60:18-26.
3. GINA Workshop Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update oktober 2004. http://www.ginasthma.com (consulté le 24.11.2004).
4. Kegels E. Montélukast vs salmétérol en ajout au fluticasone dans l’asthme modéré persistant. MinervaF 2005;4(1):2-4.
5. Geijer RMM, Van Hensbergen W, Bottema BJAM et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen: Behandeling. Huisarts Wet 2001;44:153-64.
6. Kegels E, De SutterA, Michels J, Van Peer W.  Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Astma bij volwassenen. Huisarts Nu 2003;32:275-300.