Résumé

Contexte

La fibromyalgie se caractérise par des douleurs musculo- squelettiques chroniques, souvent accompagnées de fatigue, de troubles du sommeil et de raideurs matinales.

Deux méta-analyses récentes ont montré une efficacité modérée des antidépresseurs tricycliques. Les études avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) montrent des résultats contradictoires.

Population étudiée

Des personnes se plaignant de fibromyalgie selon les critères de l’American College of Rhumatology (1999), âgées d’au moins 18 ans, sont recrutées dans des consultations hospitalières de rhumatologie. Les critères d’exclusion sont, entre autres, d’autres affections rhumatologiques, une psychose, une démence, un abus d’alcool et un score inférieur à 10 sur la Hamilton Depression Rating Scale. Finalement, soixante fem-mes, souffrant de fibromyalgie depuis 11 ans en moyenne sont incluses dans l’étude. Leur âge moyen est de 46 ans (21-71 ans). Quarante-deux d’entre elles (70 %) travaillent en dehors de leur domicile et 37 (60 %) présentent une anamnèse de dépression majeure. Les scores sur les échelles utilisées ne sont pas significativement différents entre les deux groupes en début d’étude (voir tableau).

Protocole de recherche

Dans cette étude randomisée, contrôlée versus placebo, en double aveugle, les femmes reçoivent durant douze semaines un placebo ou une dose croissante de fluoxétine (de 10 à 80 mg par jour), dose titrée toutes les deux semaines, suivant la tolérance de la patiente et la nécessité évaluée par le médecin. Les participantes sont suivies de quinze en quinze jours par un rhumatologue.

Mesure des résultats

Les critères de jugement primaires sont le score total et le score de la douleur du Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Les critères secondaires sont le McGill Pain Questionnaire (MPQ), et le nombre de points douloureux mesuré à l’aide du Fischer dolorimeter. En analyse en intention de traiter, la différence moyenne entre les mesures à l’entrée et à la fin de l’étude dans les deux groupes est comparée.

Résultats

En cours d’étude, 19 femmes ont abandonné dans le groupe fluoxétine et 18 dans le groupe placebo (dans la moitié des cas, à cause d’un effet indésirable). L’analyse en intention de traiter du critère de jugement primaire ne porte que sur 51 participantes, des données essentielles n’étant pas fournies pour les 9 autres. La dose moyenne de fluoxétine employée est de 45 +/- 25 mg/jour. En analyse en intention de traiter, il existe une différence significative pour le score total, les scores de la douleur, de la fatigue et de la dépression au Fibromyalgia Impact Questionnaire. Le score au Mc Gill Pain Questionnaire est également significativement meilleur dans le groupe fluoxétine. Il n’y a pas de différence significative dans l’enregistrement du nombre de points douloureux et le score de la douleur à l’emploi du test dolorimeter (voir tableau).

Tableau: Mesures basales et modifications par rapport à celles-ci pour le Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), score total, de douleur, de fatigue et de dépression, pour le score Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ), pour le nombre de points douloureux et le score total de myalgie, dans le groupe fluoxétine comparé au groupe placebo, en analyse
en intention de traiter.  

Conclusions des auteurs

Les auteurs concluent qu’un traitement, durant douze semaines, de patients atteints de fibromyalgie, par une dose flexible de fluoxétine, est efficace pour la plupart des critères et en général bien supporté.

Financement

L’étude est financée par la firme Eli Lilly.

Conflits d’intérêt

Aucun n’est mentionné dans l’article.

Discussion

Cette étude est de petite taille, avec de nombreux sujets arrêtant en cours d’étude, de durée relativement courte, mais en double aveugle. Il faut noter que, pour des raisons non précisées, les points douloureux n’ont pas été évalués selon la méthode standardisée 1 chez les dix premières participantes. Ces données ne sont donc pas reprises dans l’analyse ! Qu’est-il advenu de ces femmes ensuite? Nous supposons qu’elles font partie du nombre important de patientes non-reprises dans l’analyse. L’amélioration significative du score du Fibromyalgia Impact Questionnaire est uniquement liée à 3 des scores partiels: la douleur, la fatigue et la dépression. Ces trois critères sont, en fait, liés les uns aux autres: dépression et symptômes psychosomatiques équivalents de celle-ci. Bien que les auteurs affirment qu’il n’y a pas de lien statistique entre les antécédents (très fréquents) de dépression et le résultat du traitement, ils ne relèvent pas le fait que le traitement par fluoxétine n’améliore essentiellement que les trois items cités plus haut. En effet, il n’y a pas d’amélioration significative du nombre de points douloureux, ni un meilleur score sur l’échelle de la douleur totale, alors que ce sont les symptômes-clefs de la fibromyalgie 1. Pour ces motifs, la présente étude n’ajoute rien à la littérature déjà existante sur le rôle d’un ISRS chez des patients présentant une fibromyalgie: une amélioration de la qualité du sommeil et de la dépression a été démontrée (mais cette étude-ci ne donne pas d’information à ce sujet), mais aucun effet observé sur le nombre de points douloureux et leur intensité 2 . En revanche, les antidépresseurs tricycliques, en particulier l’amitripyline ont démontré une efficacité dans l’amélioration des «vraies» plaintes de fibromyalgie, mais uniquement chez 25 à 30 % des patients 3.

Conclusion

La controverse sur l’intérêt des ISRS dans le traitement de la fibromyalgie n’est pas close par cette étude. Il faut tenir compte de moins bonnes méthodologie et qualité d’analyse. Il existe quand même des indications qu’un traitement par fluoxétine améliore la symptomatologie dépressive. A ce jour, les ISRS ne sont donc pas indiqués pour le traitement de la fibromyalgie étant donné qu’ils n’influencent pas les symptômes essentiels de la fibromyalgie (nombre de points douloureux et score de la douleur).

Références

1. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72.
2. Leventhal LJ. Management of fibromyalgia. Ann Intern Med 1999; 131: 850-8.
3. O’Malley PG, Balden E, Tomkins G, et al. Treatment of fibromyalgia with antidepresants: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2000; 15: 659-66.