Résumé

Contexte

L’otite externe, inflammation cutanée diffuse du conduit externe de l’oreille, présente une incidence de 14 pour 1 000 patients par an aux Pays Bas 1 et concernerait au moins 10% de la population au moins une fois dans la vie 2. Très peu d’études ont évalué l’efficacité des traitements locaux dans cette affection, traitements locaux pourtant largement utilisés: acétate d’aluminium, acide acétique, anti-infectieux (antibiotiques et/ou antimycosiques), stéroïdes. Encore moins d’études ont comparé leur efficacité relative.

Population étudiée

Les sujets de l’étude sont recrutés et traités par leur médecin généraliste. Les auteurs ont inclus 213 adultes, d’âge moyen de 41 à 48 ans selon les groupes, dont la moitié de sexe masculin, avec peu de comorbidité en lien avec l’otite (diabète 3 à 4%, eczéma du conduit auditif 7 à 13%, psoriasis 1 à 5%, ou allergie de contact 3 à 6%). Les facteurs de risque principaux d’otite externe observés chez les participants sont: le grattage du conduit (35 à 49%), la natation (17 à 18%) et le port d’une prothèse auditive (1 à 7%). Les patients présentant une otite externe chronique (>3 semaines) sont exclus de l'étude.

Protocole d’étude

Les patients sont randomisés en trois groupes, chaque patient devant instiller 3 gouttes trois fois par jour dans l’oreille (ou les oreilles) atteinte(s). En double aveugle, sont administrés soit de l’acide acétique 7,2 mg par gramme de propylèneglycol (groupe acide acétique, n=71), soit de l’acétonide de triamcinolone 0,1% et de l’acide acétique (groupe stéroïde et acide acétique, n=63), soit une composition mixte de 0,66mg de phosphate de dexaméthasone, de 5mg de sulfate de néomycine et de 10 000 UI/ml de sulfate de polymyxine B (groupe stéroïde et antibiotique, n=79). Les patients remplissent un journalier avec leurs plaintes, comorbidité et compliance. Des visites médicales sont prévues aux jours 7, 14 et 21 après la visite initiale. L’ analyse des résultats se fait en inintention de traiter doit être complétée par une imputation de ces résultats manquants dans les différents bras d’étude.">tention de traiter. Aucune mention n’est faite d’une puissance prévue pour l’étude.

Mesures des résultats

Le critère de jugement primaire est la durée des symptômes (en nombre de jours) avant guérison suivant les notes du patient. Les critères de jugement secondaires sont la fréquence de guérison aux jours 6-8, 13-15 et 20-22 ainsi que la récidive des symptômes entre les jours 21 et 42.

Résultats

Le taux de perdus de vue est faible (2 à 3 personnes par groupe). La durée moyenne des symptômes est de six à huit jours, et, pour la disparition des symptômes, la durée est la plus courte dans le groupe stéroïde et antibiotique. Les résultats principaux sont repris ci-dessous (voir tableau). Aucune différence n’est observée pour les effets indésirables.

Tableau: Résultats comparatifs pour les traitements avec acide acétique et stéroïde ou stéroïde avec antibiotique versus traitement par acide acétique en monothérapie (IC à 95%).

Conclusions des auteurs

Les auteurs concluent que des gouttes auriculaires contenant des corticostéroïdes sont plus efficaces que celles contenant de l’acide acétique pour traiter une otite externe en soins primaires. L’association stéroïde-acide acétique est aussi efficace que l’association stéroïde et antibiotique.

Financement

L’étude est financée par des fonds de la Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) et de la "Foundation for the Advancement of Appropriate Drug Usage in the Central Region of the Netherlands".

Conflits d’intérêt

Aucun n’est déclaré.

Discussion

Contrairement à l’otite moyenne aiguë (OMA) qui concerne principalement les enfants, l’otite externe atteint surtout les adultes. Cette étude concerne donc, à juste titre, uniquement des adultes. Elle ne concerne pas les formes nécrosantes d’otite externe et exclut les patients avec otite externe chronique. La guérison spontanée de l’otite externe aiguë est fréquente 2. L’absence de groupe placebo ne permet pas d’en juger dans cette étude. Les récidives sont fréquentes, dans cette étude également (50 patients sur 173).

Intérêt de cette étude

L’étude est de méthodologie correcte. Elle permet de montrer que l’acide acétique en monothérapie est moins efficace qu’une association d’acide acétique et de stéroïde, qui est, elle-même, aussi efficace que l’association d’un antibiotique et d’un stéroïde. Une seule autre RCT récente a comparé un produit actif (budésonide topique) à un placebo avec efficacité supérieure de cette molécule en termes de diminution des symptômes et signes d’otite externe (eczémateuse)2,3. Les autres RCTs ont comparé différents traitements locaux entre eux. Aucune différence d’efficacité n’est observée entre les agents anti-infectieux locaux (antibiotiques, dont les fluoroquinolones, et les antimycosiques)2 .

Deux RCTs seulement montrent des résultats contradictoires d'une association d'acide acétique avec un antibiotique et avec un stéroïde versus antibiotique local associé avec un stéroïde sans acide acétique 2. Clinical Evidence conclut à l’efficacité probable d’un traitement local par stéroïde seul, acétate d’aluminium seul ou anti-infectieux (antibiotique ou antimycosique) seul ou en association avec un stéroïde 2. Pour ces anti-infectieux, seule leur efficacité en association avec un stéroïde est cependant prouvée versus placebo.

Nous pouvons donc, après cette étude, conclure à l’efficacité d’un stéroïde ou d’acétate d’aluminium en monothérapie, et à l’équivalence de l'association d’acide acétique avec un stéroïde par rapport à une association anti-infectieux - stéroïde. Un antibiotique local semble donc à déconseiller dans le cadre d’une utilisation rationnelle de ceux-ci pour éviter les résistances microbiennes et eu égard à leurs effets indésirables possibles. Etant donné son efficacité en monothérapie, l’acétotartrate d’aluminium est probablement un premier choix. C’est en tout cas celui du NHG standaard 1. Il n’était malheureusement pas évalué dans cette étude.

Conclusion

Cette étude montre la plus grande efficacité d’une association corticostéroïde - acide acétique ou corticostéroïde-antibiotique versus celle de gouttes auriculaires ne contenant que de l'acide acétique, dans le traitement d’une otite externe aiguë chez un adulte. Leur intérêt par rapport à un stéroïde ou à de l’acétotartrate d’aluminium en monothérapie (premier choix actuel) reste à déterminer.

Références

1. Rooijackers-Lemmens E, van Wijngaarden JJ, Opstelten W et al. NHG-Standaard Otitis externa. Huisarts Wet 1995;38:265-71.
2. Hajioff D. Otitis externa. Clin Evid 2003;10:605-11.
3. Jacobsson S, Karlsson G, Rigner P et al. Clinical efficacy of budesonide in the treatment of eczematous external otitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1991;248:246-9.