Résumé

Contexte

L’initiation d’une contraception orale (CO) peut se faire de deux façons: l’initiation classique, au premier jour des règles ou, en alternative, une initiation immédiate après la consultation médicale, sans tenir compte du cycle menstruel, appelée «Quick start» (QS). Cette méthode «Quick Start» pourrait améliorer l’utilisation effective de la pilule, mais, en même temps, provoquer d’avantage de saignements irréguliers.

Population de l’étude

Les femmes ont été recrutées selon des critères stricts: elles sont âgées de 18 à 35 ans, ont eu des cycles menstruels réguliers (21-35 jours) les 12 mois précédents, n’ont pas pris de contraception hormonale durant les deux derniers cycles, ont présenté au moins deux cycles depuis la dernière grossesse, n’ont aucune contre-indication à l’usage des contraceptifs oraux, n’ont pas fait usage d’une contraception urgente le mois précédent. Finalement, 113 femmes sont incluses dans l’étude, âgées de 23,4 (ET 3,8) à 25,4 (ET 4,5). Les caractéristiques de base des deux groupes randomisés sont semblables, sauf la parité: 22% dans le groupe QS avaient eu au moins une grossesse pour 6,5% dans le groupe traitement conventionnel (p=0,04).

Protocole d’étude

Dans cette étude contrôlée randomisée, réalisée dans un centre gynécologique à New York, les modes de saignements des méthodes QS (n=67) et prise conventionnelle (n=46) ont été comparés sur un suivi de 90 jours. Les patientes ont reçu un contraceptif oral monophasique (1mg de norethindrone plus 35 microg d’éthinyloestradiol) et dix préservatifs pour une période de quatre mois. Un rappel téléphonique mensuel était fait pour s’assurer de la poursuite de la contraception et pour récolter les informations notées dans le journalier. A la fin de l’étude, elles étaient interrogées sur l’observance de la contraception orale, les symptômes et les observations à propos des saignements.

Mesure des résultats

Les participantes devaient noter quotidiennement les saignements, spotting, l’absence de menstruations et l’oubli de pilule dans un journalier. La différence moyenne entre le groupe conventionnel et le groupe QS a été calculée suivant la méthode intention de traiter.

Résultats

Parmi les 67 femmes randomisées en QS, treize ont pris leur pilule durant les sept premiers jours du cycle et ont été ainsi assimilées à la méthode conventionnelle. Le suivi a été de 92% des participantes, et aucune des patientes n’a interrompu la contraception orale pour une raison de saignement. Le nombre moyen de jours de saignements et spotting pendant la période de référence était de 19,1 jours, allant de 15,1 jours pour les femmes ayant déjà eu une grossesse à 19,9 jours pour les nullipares. Après ajustement statistique de la parité, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes randomisés pour le nombre total de jours de saignements et spotting (IC à 95% de -3,4 à 2,3), le nombre d’épisodes de saignements spotting (IC à 95% de -0,6 à 0,3), la longueur des épisodes (IC à 95% de -0,6 à 0,7), la longueur des intervalles entre deux épisodes (IC à 95% de - 2,2 à 2,7). Il n’y a pas non plus de différence statistiquement significative en ce qui concerne les caractéristiques des saignements telles que la quantité (p=0,8) et la durée (p=0,9). Les saignements pour une initiation de la pilule avant le jour 7 ou après le jour 8 du cycle n’étaient pas différents. L’étude a montré plus de jours de saignements et de spotting (4 jours de moyenne; p=0,03) lorsque les femmes avaient oublié une ou plusieurs pilule( s). Aucune différence de satisfaction pour le mode de traitement utilisé n’est observée entre les deux groupes.

Conclusions des auteurs

Les auteurs concluent que l’initiation d’une contraception orale sans tenir compte du cycle menstruel n’induit pas de modification des modèles de saignement par rapport à la méthode conventionnelle. Des inquiétudes concernant une de modification des modèles de saignement ne peuvent donc être employées pour conseiller aux femmes d’attendre leurs règles pour débuter une contraception orale.

Financement

L’étude a été financée par la NICHD et la «William et Flora Hewlett Foundation». Les contraceptifs oraux ont été fournis gratuitement par la «Ortho-Mc Neil Pharmaceutical Corporation».

Conflits d’intérêt: Non mentionnés.

Discussion

Puissance limitée

C’est la première étude traitant des modèles de saignements après initiation de la contraception orale en dehors de la première semaine du cycle menstruel comparée à la prise conventionnelle. Il s’agit d’un essai randomisé, contrôlé, utilisant des moyens de contraception standardisés (CO et préservatif ) pendant une période standardisée de 90 jours (référence OMS) 1. Les définitions de saignements et de spotting sont standards ainsi que l’approche d’analyse. Cependant, le nombre de patientes incluses est faible. Il est insuffisant pour atteindre une puissance d’étude correcte. Comme la littérature le décrit, l’étude confirme, quelle que soit la méthode, plus de jours de saignements et de spotting dans le premier cycle suivant l’initiation de la contraception orale. Ceux-ci décroissent durant le deuxième et troisième cycles. Les saignements et spottings sont aussi plus abondants lorsqu’une ou plusieurs pilules sont oubliées. Beaucoup de paramètres ont été étudiés mais l’étude n’identifie pas les effets du tabac sur le saignement et le spotting, ni les différences ethniques. Elle ne compare pas non plus les différents types de pilules entre elles (mono-, bi-, triphasiques). La contraception orale administrée est monophasique.

Compliance

Dans une autre étude, Westhoff et coll.2 avaient montré une meilleure compliance à poursuivre la pilule lors-qu’elle était prise immédiatement. Lara-Torre 3 montre qu’il n’y a pas de différence significative à un an pour la compliance et les effets secondaires chez des adolescentes mais la compliance serait un peu meilleure à 3 mois dans la méthode «Quick Start». Dans cette étude-ci, il n’y a pas de différence significative de compliance puisque le nombre de pilules oubliées dans la période de référence est de 1,7 pilules pour la méthode QS et 1,8 pour la méthode conventionnelle. Les moyens utilisés (rapports protégés par préservatifs pendant la période d’initiation) pour diminuer la probabilité d’une grossesse étaient efficaces puisqu’une femme seulement dans chaque groupe a présenté une grossesse. L’efficacité contraceptive a été ainsi augmentée par rapport à l’emploi unique d’une contraception orale. Il reste à savoir si la contraception serait aussi sûre sans l’utilisation temporaire d’un préservatif. Un counseling sur la contraception provisoire avant l’initiation de la pilule est nécessaire dans la méthode conventionnelle. Dans la méthode Quick Start, il pourrait être écourté ou simplifié pour la compréhension de la patiente.

Satisfaction

L’étude montre aussi qu’il n’y a pas de différence significative dans les perceptions des patientes sur des modifications de leurs saignements telles que l’abondance et la durée ainsi que dans leur décision du moment d’initiation de la pilule. Ces deux raisons suggèrent qu’il n’y a pas d’évidence pour choisir une méthode en fonction du changement des caractéristiques des saignements ni du moment de la prise.

Au vu de cette étude, il semble que le choix d’une méthode repose encore plus désormais sur l’avis du médecin généraliste en fonction de sa connaissance de sa patiente. C’est lui qui connaît sa position sociale et familiale, qui sait si elle a besoin d’un counseling et quelle sera sa compliance.

Conclusion

Cette étude montre que l’initiation immédiate d’une contraception orale, quel que soit le moment du cycle, ne provoque pas plus de saignement ou de spotting que l’initiation au début des règles. Elle ne nous aide pas dans le choix d’une méthode de départ en ce qui concerne la sécurité contraceptive 4,5.

Références

1. Belsey EM, Carlson N. The description of menstrual bleeding patterns: towards fewer measures. Stat Med 1991;10:267-84.
2. Westhoff C, Kerns J, Morroni C, et al. Quick Start: a novel oral contraceptive initiation method. Contraception 2002;66:141-5.
3. Lara-Torre E, Schroeder B. Adolescent compliance and side effects with Quick Start initiation of oral contraceptive pills. Contraception 2002;66:81-5.
4. Beijderwellen L, Van der Does FEE, Kardolus GJ. NHG-Standaard Hormonale anticonceptie. Huisarts Wet 2003;46:552-63.
5. Peremans L, Michels J, Van Royen P, Van Peer W. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Orale Anticonceptie. Huisarts Nu 2002;31:163-80.