Résumé

Contexte

De nouveaux tests de dépistage comme le prélèvement cytologique en milieu liquide avec l’étalement fin (en couche mince, monocouche), en association éventuelle avec la détection de l’HPV sont plus coûteux que le frottis classique. Il n’est pas évident qu’ils permettent un meilleur dépistage du cancer du col.

Population de l’étude

Deux groupes sont inclus dans cette étude: le premier à haut risque, de 828 femmes référées pour colposcopie après frottis anormal (moyenne d’âge de 37,8 ans (ET 11,6 ans)) et un deuxième, à bas risque, de 1 757 femmes se présentant pour un dépistage de routine dans deux centres universitaires français , ainsi que dans deux pratiques privées (moyenne d’âge de 33,3 ans (ET 11,1)). Dans le second groupe, 5% des femmes avaient déjà présenté un frottis anormal.

Protocole d’étude

Dans cette étude transversale, un frottis classique est d’abord prélevé par un gynécologue dans les deux groupes. Le matériel excédentaire est ensuite utilisé pour un étalement en couche mince et la pratique d’un test HPV. Toutes les femmes bénéficient également d’une colposcopie complétée, en cas d’anomalie, par une ponction et une histologie. Les pathologistes ne sont pas au courant (sont dits aveugles) du contexte clinique et classifient les frottis classiques et les étalements en couche mince séparément, et en cinq catégories: «négatif», «atypical squamous cells/glandular cells of undetermined significance» (ASCUS/AGUS), «low grade squamous intraepithelial lesions»(LSIL), «high grade squamous intraepithelial lesions» (HSIL) et «carcinome invasif». Les constatations de la colposcopie sont réparties en quatre catégories: «colposcopie normale ou biopsie négative», «néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) de grade I», «CIN de grade II et III » et «carcinome invasif». La variance interobservateur est calculée sur base des chiffres d’un échantillon de la population de l’étude (30%).

Mesure des résultats

Les critères suivants sont calculés: sensibilité d’un test est la proportion de patients réellement malades dans la population qui présente un résultat positif pour le test utilisé (par rapport à l’ensemble des personnes malades). Un test ayant une sensibilité élevée détecte un nombre élevé d’individus véritablement malades, donc peu de faux négatifs. Sensibilité = a / a + c">sensibilité, spécificité d’un test est la proportion de personnes qui n’ont pas la maladie dans une population et qui présentent un résultat négatif pour le test utilisé (par rapport à l’ensemble des personnes qui n’ont pas la maladie). Un test ayant une spécificité élevée donne peu de faux positifs. Spécificité = d / (b + d)">spécificité, rapport de vraisemblance positif permet d’estimer dans quelle mesure la présence d’une maladie chez un patient est plus plausible après un résultat de test positif. On peut également parler de la force probante d'un résultat de test positif. C’est la relation entre la probabilité d’un test positif chez les malades et chez les non-malades. LR+ = sensibilité / (1 – spécificité). Ce nombre est plus grand que 1. Un test diagnostique positif confirme d’autant plus le diagnostic que le LR+ tend vers l’infini.">rapport de vraisemblance positif et rapport de vraisemblance négatif permet d’estimer dans quelle mesure une maladie chez un patient est moins plausible après un résultat de test négatif. C’est la relation entre la probabilité d’un test négatif chez les malades et chez les non-malades. LR- = (1 – sensibilité) / spécificité. Ce nombre est plus petit que 1. Un test diagnostique informe d’autant plus que le LR- se rapproche de 0.">négatif (LR+/-), valeur kappa est un indicateur qui exprime la correspondance entre deux ou plusieurs observateurs ou entre différentes observations d’un seul observateur, appelées respectivement la variation inter-observateurs et la variation intra-observateur. Pour obtenir la valeur kappa, on calcule d’abord la correspondance observée (O) entre les chercheurs et ensuite la correspondance attendue sur base du hasard (A) entre les chercheurs. La valeur kappa est égale au rapport entre la correspondance réelle moins la correspondance attendue sur le complément à un de la correspondance attendue : (O-A) / (1-A). Une valeur kappa égale à 1 représente une correspondance parfaite. Une valeur kappa égale à 0 indique que la correspondance n’est pas meilleure que celle que l’on pourrait avoir sur base du seul hasard. Une valeur < 0,5 est mauvaise ; une valeur de 0,5 à 0,8 représente une bonne correspondance et une valeur > 0,8 une excellente correspondance.">variation interobservateur (valeur kappa) et proportion de prélèvements suboptimaux (en fonction de la classification de Bethesda) ou de prélèvements en fonction des trois méthodes de recherche différentes avec colposcopie et histologie comme gold standard (test de référence) est surtout utilisé lors de la comparaison de tests diagnostiques et est alors défini comme le test qui peut le mieux discriminer entre les patients atteints ou non d’une maladie déterminée. Étant donné le fait que le gold standard est souvent un test complexe ou invasif (par exemple l’augmentation des antistreptolysines sériques entre un 2ème et un 1er prélèvement pour affirmer l’origine streptococcique d’un mal de gorge aigu) on utilise en pratique des tests diagnostiques moins précis. La valeur d’un test diagnostique est exprimée par rapport au gold standard en termes de sensibilité et de spécificité.">test de référence.

Résultats

La proportion de frottis optimaux est plus élevée pour les frottis classiques (91%) que pour les étalements en couche mince (87%). D'après les auteurs, la sensibilité et la spécificité des premiers sont également supérieures pour la détection des ASCUS/AGUS (ndlr: mais les intervalles de confiance se recouvrent!). Pour les lésions de bas grade (LSIL), seule la sensibilité est significativement meilleure. Pour la détection des lésions de haut grade (HSIL), aucune différence n’est observée entre frottis classiques et étalement en couche mince (voir tableau 1). La sensibilité et la spécificité de tests systématiques pour le HPV-ADN (sérotypes à risque élevé) sont significativement inférieures à celles d’un frottis classique ou d’un étalement en couche mince. L’association d’un étalement en couche mince avec un test HPV-ADN montre une spécificité significativement inférieure et une sensibilité identique à celles d’un frottis classique. La convergence interobservateur est «bonne» pour les frottis classiques (kappa=0,69; IC à 95% 0,64 à 0,74) et «modérée» pour la cytologie en étalement fin (kappa=0,57; IC à 95% 0,52 à 0,63).

Tableau 1: Sensibilité, spécificité et rapports de vraisemblance (LR +/-) du frottis classique et de la cytologie en étalement fin pour la détection des ASCUS/AGUS, LSIL et HSIL, dans le groupe des femmes se présentant pour un dépistage de routine (population à risque faible).

*p<0,05; **p<0,001; † p<0,001; †† p=0,07; ‡ p=0,12; ‡‡ p=0,16  

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent à la moindre fiabilité de la cytologie en étalement fin pour le dépistage du cancer du col, celui-ci donnant plus de résultats faux-positifs et faux-négatifs que le frottis classique.

Financement

Le financement provient du Ministère de la Santé français et de l’Association pour le cancer.

Conflits d’intérêt

Aucun conflit d’intérêt n’est mentionné par les auteurs.

Discussion

Méthodologie: correction en fonction des biais

Cette étude utilise une technique de fragmentation de l’échantillon prélevé (split sample) qui est d’abord étalé sur une lame de verre pour un test classique (PAP) et le matériel restant est dilué dans un liquide à partir duquel un étalement en couche mince et une recherche de HPV sont réalisés. Grâce à ce processus, l’efficacité de chaque technique dans la mise en évidence de lésions est déterminée et comparée. En réalisant ceci simultanément, les auteurs évitent le test de référence dans une recherche diagnostique, une déformation des caractéristiques d’un test-index est provoquée, donnant un biais d’élaboration du diagnostic, ou biais de vérification.">biais du choix de l’outil de mesure (work-up bias) qui caractérisait d’autres études. Cette technique du «split sample» est possible, car 80 à 90% du matériel cellulaire restent présents sur l’outil de prélèvement après la réalisation d’un frottis classique, ce qui permet de réaliser un étalement en couche mince correct 1,2. Les éventuels biais de prélèvement existant lors du split-sample sont pris en compte par un nouveau calcul dans un sous-groupe de 1 785 femmes (69%) chez lesquelles le matériel était encore suffisant pour rechercher le HPV. Suivant les auteurs, les résultats étaient concordants avec ceux du groupe complet.

Fragmentation de l’échantillon versus prélèvement avec dilution immédiate

En dehors des études utilisant le «split-sample», d’autres ont été publiées avec un prélèvement «direct-to-vial». Dans celles-ci, soit un prélèvement Papanicoulaou classique, soit un prélèvement en milieu liquide avec étalement en couche mince était réalisé. Dans l’étude prospective, randomisée d’Obwegeser et coll.3 , 997 femmes bénéficient d’un frottis classique et 1 002 femmes d’un prélèvement avec brosse cervicale et ThinPrep test® à partir duquel le laboratoire réalise un étalement en couche mince. Les résultats diagnostiques cytologiques en termes de lésions de bas ou de haut grades ne sont pas significativement différents. Dans le groupe ThinPrep test®, un nombre plus élevé de frottis sub-optimaux (5,5% versus 2,5% dans le groupe PAP clas sique) est observé, et de même pour les frottis de mauvaise qualité (1,4% versus 0%). Les auteurs expliquent la qualité technologique élevée du frottis classique par la meilleure technique de prélèvement: instructions claires données aux médecins: avant tout prélèvement, éliminer le mucus et les cellules exfoliées du col au moyen d’un tampon cellulosique, ensuite effectuer le prélèvement avec une spatule de Szalay sous contrôle colposcopique. Cette spatule est plus étroite et plus haute que celle d’Ayre et peut être introduite plus profondément dans le canal cervical. D’après les auteurs, elle pourrait remplacer l’association spatule d’Ayre-Cytobrosse. Les auteurs comparent leurs données avec celles de deux autres études suisses et affirment que leurs résultats avec un frottis PAP classique sont au moins aussi bons que ceux obtenus avec des étalements fins 3.

Dans leur méta-analyse, Bernstein et coll. arrivent à d’autres conclusions 1. Ils incluent 25 études prospectives (huit «direct-to-vial» et 17 «split-sample») pour pouvoir comparer la qualité du prélèvement et le diagnostic cytologique des étalements en couche mince et des frottis classiques. Bernstein et coll. concluent à une meilleure qualité de prélèvement et à la découverte de plus de lésions LSIL avec l’étalement en couche mince (ThinPrep®). Aucune différence significative pour la détection de lésions ASCUS/AGUS n’est observée dans les études «direct-to-vial», mais bien dans les études «split-sample» (avec davantage de lésions dans les étalements en couche mince). La détection de lésions de haut grade (HSIL) n’est significativement pas différente entre les deux techniques dans les études «split-sample», mais bien dans les études «direct-to-vial» (voir tableau 2). Les auteurs interprètent cette différence comme étant due à la technique de prélèvement, donnant trop peu de cellules pour un diagnostic dans la méthode de fragmentation. Ils concluent que la technique d’étalement en couche mince améliore le diagnostic de LSIL et de HSIL.

Tableau 2: Synthèse de l’incidence de HSIL dans la méta-analyse de Bernstein et coll. 1

La découverte de davantage de lésions LSIL n’est certes pas un avantage, ces lésions disparaissant généralement spontanément et évoluant rarement (1%) en lésions invasives 4. Dans un processus de dépistage, ceci entraîne plus d’insécurité: «vous avez un frottis anormal!». Parmi les études «direct-to-vial», c’est celle de Weintraub (l’étude la plus importante dans la méta-analyse de Bernstein) qui est la plus marquante 5. Dans une population suisse à bas risque (n=169 074), la détection de HSIL est cinq fois plus importante par technique d’étalement en couche mince (0,5%) versus PAP test classique (0,1%). Obgewezer et coll. mentionnent dans leur publication 3 des données non publiées d’une population importante de femmes (n=172 315) présentant, malgré un mode de prélèvement correct, autant de HSIL dans les techniques de frottis classiques et d’étalement mince (environ 0,5%).

Dans plusieurs pays dont l’Australie 6 et les E.U.7 , des publications ont été faites cette année, concluant à une insuffisance de preuve pour préférer la cytologie en étalement en couche mince par rapport au PAP test classique, malgré l’absence, entre autres, d’études indépendantes, bien construites, comparant la cytologie en couche mince (ThinPrep®, AutoCyte PREP®), mais aussi d’autres nouvelles technologies (PAPNET®, Auto-Pap®) à un gold standard (colposcopie ou histologie).

Conclusion

Cette étude montre que le dépistage du cancer du col au moyen d’un étalement en couche mince est moins fiable que s’il est réalisé par un frottis Papanicolaou classique. D’autres études et une méta-analyse arrivent à des résultats différents. Nous manquons de preuve sur les coûts et bénéfices de ce prélèvement en couche mince. La RBP de la WVVH pour le dépistage du cancer du col qui recommande la technique classique de frottis reste donc d’actualité 8.

Références

1. Bernstein S, Sanchez-Ramos L, Ndubisi B. Liquid-bases cervical cytologic smear study and conventional Papanicolaou smears: A meta-analysis of prospective studies comparing cytologic diagnosis and sample adequacy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:308-17.
2. Bourgain C. Het baarmoederhalsuitstrijkje: conventionele of dunnelaagtechniek? Folia Diagnostica 2000;9:8-13.
3. Obwegeser J, Brack S. Does liquid-based technology really improve detection of cervical neoplasia? A prospective, randomized trial comparing the ThinPrep Pap test with the conventional Pap test, including follow-up of HSIL cases. Acta Cytol 2001;45:709-14.
4. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, et al. Mathematical model for the natural history of human papillomavirus and cervical carcinogenesis. Am J Epidemiol 2000;151:1158-71.
5. Weintraub J, Morabia A. Efficacy of a liquid-based thin layer method for cervical cancer screening in a population with a low incidence of cervical cancer. Diagn Cytopathol 2000;22:52-9.
6. Australian Medical Services Advisory Committee (MSAC). Liquid based cytology for cervical screening. Conclusions and recommendation. Assessment report 2001. Ref 12a:59-62.
7. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer: Recommendations and Rationale. Am Fam Physician 2003; April 15.
8. Smeets F, De Deken L, Baeten R, Govaerts F. Cervix-kankerscreening. WVVH-Aanbeveling  voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2002,31:275-95.