MINERVA Revue d'Evidence-Based Medicine

Zoutarm dieet: effect op lange termijn?

Analyse de

Hooper L, Bartlett C, Smith GD, Ebrahim S. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002;325:628-36.

Question clinique

Leidt het volgen van een zoutarm dieet gedurende minstens zes maanden tot een daling van mortaliteit en morbiditeit bij zowel normo- als hypertensieve patiënten?

Conclusion Minerva

Op korte termijn vermindert zoutrestrictie in de voeding de bloeddruk, hetgeen kan resulteren in een vermindering van de medicamenteuze behandeling. Voor het effect op langere termijn biedt deze review te weinig gegevens om een gefundeerde conclusie voor de praktijk te formuleren. Er bestaan onvoldoende gegevens over het effect van zoutrestrictie op cardiovasculaire incidenten en mortaliteit.

Samenvatting

Achtergrond

Eerdere systematische reviews rapporteerden een verband tussen restrictie van zoutinname en reductie van de bloeddruk. Deze systematische reviews includeerden echter vooral kortetermijnstudies en rapporteerden tegenstrijdige resultaten met betrekking tot de grootte van de bloeddrukdaling en het al dan niet bestaan van een effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

Methode

Geraadpleegde bronnen

Voor deze systematische review werden 18 689 publicaties geselecteerd uit Medline, Embase en de Cochrane Library.

Geselecteerde studies

Enkel RCT’s waarbij de interventie beperkt bleef tot gecontroleerde zoutrestrictie, kwamen in aanmerking. Er werden uiteindelijk elf studies, waarvan drie met normotensieven (n=2 326), vijf met onbehandelde hypertensieven (n=387) en drie met behandelde hypertensieven (n=801) behouden.

Onderzoekspopulatie

De groep normotensieven was gemiddeld 40 jaar en de behandelde hypertensieven tussen 55 en 75 jaar.

Uitkomstmeting

Men onderzocht het effect op mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit, de verandering in bloeddruk en urinaire natriumsecretie na zes tot twaalf maanden, dertien tot 60 maanden en meer dan 60 maanden en het effect op levenskwaliteit en gebruik van antihypertensieve medicatie. De auteurs voerden een sensitiviteitsanalyse en een meta-regressieanalyse uit.

Resultaten

De follow-up van de geïncludeerde studies varieerde van zes maanden tot zeven jaar. Er waren geen significante verschillen in mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit tussen de interventie- en de placebogroepen (negen overlijdens in de controlegroepen en acht in de interventiegroepen). Uit vier studies met een follow-up van dertien tot 60 maanden zag men in de interventiegroepen een gemiddelde vermindering van de bloeddruk van 1,1 mm Hg systolisch (95% BI -1,8 tot -0,4 mm Hg) en 0,6 mm Hg diastolisch (95% BI -1,5 tot 0,3 mm Hg) en een gemiddelde vermindering van urinaire natriumsecretie met 35,5 mmol/24 uur (95% BI -47,2 tot -23,9) (zie tabel).Er was geen relatie tussen reductie in zoutinname en daling in bloeddruk. De uitval in de interventie- en de controlegroepen was even groot.

Tabel: Gemiddelde daling van de bloeddruk in mm Hg (95% BI) en Natrium-secretie in mmol/24 uur (95% BI) na 6-12, 13- 60 en >60 maanden door pooling van n studies.

6-12 maanden

follow-up

13-60 maanden

follow-up

>60 maanden

follow-up

Systolische bloeddruk

-2,5 (-3,8 tot -1,2)

(n=7)

-1,1 (-1,8 tot -0,4)

(n=4)

-3,8 (-7,9 tot 0,3)

(n=1)

Diastolische bloeddruk

-1,2 (-1,8 tot -0,7)

(n=7)

-0,6 (-1,5 tot 0,3)

(n=4)

-2,2 (-4,8 tot 0,4)

(n=1)

Urinaire Na-secretie

-48,9 (-65 tot -32,5)

(n=6)

-35,5 (-47,2 tot -23,9)

(n=4)

10,5 (-13,8 tot 34,8)

(n=1)

Conclusie van de auteurs

De onderzoekers besluiten dat een intensieve zoutrestrictie enkel resulteert in een matige reductie van de bloeddruk en urinaire natriumsecretie, maar dat er geen effect op de mortaliteit of de cardiovasculaire morbiditeit kan worden aangetoond.

Financiering

De eerste auteur kreeg een beurs ('North West Research and Development Training Fellowship'). Andere financieringsbronnen zijn niet vermeld.

Belangenvermenging

Geen

Bespreking

Veel studies, weinig bruikbaar

Er zijn misschien weinig onderwerpen die de laatste decennia zo uitvoerig zijn uitgespit als het effect van zoutrestrictie op de bloeddruk en de algemene gezondheid. Het is daarom een schoolvoorbeeld van hoe een overvloed aan wetenschappelijke gegevens niet automatisch resulteert in een duidelijke richtlijn voor de clinicus, maar integendeel, de controverse nog doet toenemen. Deze systematische review is een volgende moedige poging om door het bos de bomen te kunnen zien, maar slaagt daar eigenlijk niet in.

De auteurs benoemen hun monnikenwerk terecht niet als metaanalyse, want de obligate (sensitiviteits)analyse die de homogeniteit van de studies moet aantonen, is vaak zo zwak dat vele meetgegevens uit de elf geïncludeerde studies niet kunnen worden gebruikt voor de berekeningen. Daarenboven vermelden niet alle studies alle uitkomsten even nauwkeurig. De grootste (en daarom de potentieel belangrijkste) studies hebben vooral de evaluatie van de gedragsinterventie bij zoutrestrictie als studiedoel. De gegevens betreffende mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit zijn hier slordiger gedefinieerd en opgetekend. Om die reden kan het effect van zoutvermindering op de bloeddruk enkel worden berekend aan de hand van drie studies met normotensieven (gemiddelde leeftijd van de deelnemers < 45jaar) en één kleine studie met onbehandelde hypertensieven (n=31), waarvan de betrouwbaarheidsintervallen zo groot zijn dat ze eigenlijk geen bijdrage levert. Dit verklaart dan ook de eerder kleine, klinisch niet relevante en diastolisch zelfs niet significante daling van de bloeddruk.

De multipele regressieanalyse toegepast op alle geïncludeerde studies van de bloeddrukvermindering versus de daling van het urinaire natrium, toont geen verband tussen deze twee variabelen. Andere variabelen, zoals de impact van medicatie en/of een daling van het lichaamsgewicht, zullen in dit geval zwaarder wegen. Dit is enigszins verrassend, want in kortetermijnstudies wordt wel een sterke correlatie gevonden tussen verminderde urinaire zoutsecretie en bloeddrukdaling. In een vorige review van 58 studies (n=2 161, gemiddelde leeftijd 49 jaar, gemiddelde studieduur 28 dagen), resulteert een vermindering van 6,8 gram zout/dag (na 28 dagen) in een systolische bloeddrukdaling van 3,9 mm Hg (95% BI 3,0 tot 4,8 mm Hg) en een diastolische van 1,9 mm Hg (95% BI 1,3 tot 2,5 mm Hg) (1) .

Intermediaire eindpunten

Het positief aangetoond resultaat van een daling van de urinaire zoutsecretie door de besproken interventie wordt zelfs overschaduwd door een belangrijke heterogeniteit, hetgeen een onaanvaardbaar verschil in kwaliteit tussen de verschillende studies illustreert. Door een beperkt aantal primaire (zeventien overlijdens) en secundaire eindpunten kan geen invloed op mortaliteit, cardiovasculaire morbiditeit of verandering van levenskwaliteit worden aangetoond. Met deze studie heeft men dus enkel een zeer bescheiden systolische bloeddrukdaling op langere termijn (> zes maanden) kunnen vaststellen bij normotensieven die een zoutarm dieet volgen. Enkel kortetermijnstudies, bij vooral bejaarde hypertensieven, tonen een significante en klinisch relevante bloeddrukdaling aan door zoutrestrictie. Zo vindt men bijvoorbeeld met een gemiddelde zoutrestrictie van 2,35 gram per dag een vermindering in systolische bloeddruk van gemiddeld 2,6 mm Hg (95% BI 0,4 tot 4,8 mm Hg) en een daling in diastolische bloeddruk van 1,1 mm Hg (95% BI 0,3 tot 2,5 mm Hg) gedurende een behandeling van maximaal zes maanden (2) .

Op de relevante vraag of op langere termijn een voordelige of nadelige (!) invloed bestaat op de cardiovasculaire en totale sterfte, krijgen we geen antwoord. Een observationele studie suggereert een verhoogde incidentie van myocardinfarct bij sterke zoutrestrictie bij personen van middelbare leeftijd (3) . Is dit geen onthutsende vaststelling, vooral na een jarenlange 'zouthype' in de hypertensiewereld? Had de clinicus geen hardere bewijsvoering verwacht? Juist. De langetermijngegevens worden nog steeds voornamelijk afgeleid uit kortetermijnstudies en uit epidemiologisch onderzoek, waaraan geen oorzakelijke conclusies mogen worden gekoppeld. Er zijn gewoon onvoldoende langetermijnstudies die het effect onderzoeken van zoutrestrictie op morbiditeit en mortaliteit.

Besluit

Literatuur

Graudal NA, Galløe AM, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterols and triglyceride. A meta-analysis. JAMA 1998;279:1383-91.
Whelton PK, Appel LJ, Espelland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of non pharmacologic intervention in the elderly (TONE). JAMA 1998;279:839-46.
Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, et al. Low urinary sodium associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men. Hypertension 1995;25:1144-52.