Au fil des mois, Minerva publie des analyses d’études évaluant les traitements, souvent médicamenteux, des pathologies rencontrées par les médecins généralistes. Nous estimons nécessaire que la pratique repose, entre autres, sur les meilleures preuves disponibles, dans l’unique but de donner à nos patients les meilleurs soins possibles. Nous estimons aussi, dans le cadre de cette motivation, d’un budget limité pour les médicaments et de coûts élevés assumés par nombre de nos patients pour leurs soins de santé, que le remboursement des médicaments doit reposer sur les preuves les plus solides du moment.
En 1997, le Ministère des Affaires Sociales a accordé le premier remboursement d’une forme orale d’acétylcystéine pour les patients présentant une bronchite chronique et répondant à quelques critères cliniques et spirométriques précisés. Le Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé (G.R.A.S.) avait, à l’époque, posé la question des bases scientifiques d’une telle décision 1. La littérature publiée à l’époque n’apportait, en effet, aucun argument convainquant pour justifier un tel remboursement (petites études sur une durée courte).
En 2001, une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration 2 concluait au bénéfice des mucolytiques dans la réduction du nombre d’exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Une analyse rigoureuse de cette publication permettait cependant d’en montrer les (très) nombreuses limites méthodologiques et le peu de pertinence clinique de la conclusion des auteurs. Des représentants de la presse de l’International Society of Drug Bulletins en Belgique, le Geneesmiddelenbrief 3 et la Lettre du GRAS 4, puis Minerva 5 ont largement publié les arguments mettant en doute les conclusions pouvant être tirées de cette méta-analyse. Les principales critiques quant à la méthodologie étaient: inclusion d’une étude non en double aveugle (contrairement à ce qui était annoncé dans le protocole), hétérogénéité importante des études (de 21 à 744 patients inclus, durée de 2 à 24 mois mais avec une majorité d’études limitées à 6 mois), critères de jugement fort variables et non définis, critère d’inclusion «bronchite chronique» et non BPCO pour la majorité des études, nombreux mucolytiques différents utilisés). La pertinence clinique des conclusions des auteurs est également douteuse: - 0,07 épisode/mois d’hiver (29% de réduction) mais réduction moindre dans les études sur des périodes plus longues (plus de 3 mois), sans observation d’une modification de la fonction respiratoire.
Les conclusions des différentes revues précitées étaient claires: «en prenant en compte les limites méthodologiques de cette méta-analyse, nous pouvons conclure à une insuffisance de preuves pour accorder une place à un traitement mucolytique oral pour la prévention ou le traitement d’exacerbations de bronchites chroniques ou de BPCO 5». D’autres groupements ont été moins critiques dans leur lecture de cette méta-analyse, se servant même de celle-ci comme référence à leur recommandation de prescription d’acétylcystéine chez des patients BPCO présentant de fréquentes exacerbations 6, tout en précisant que les preuves étaient peu solides…
En 2005 paraît une RCT évaluant l’efficacité de l’acétylcystéine dans la BPCO, l’étude BRONCUS 7. Elle ne montre aucun bénéfice de ce traitement, versus placebo, sur la dégradation de la fonction respiratoire et de la fréquence des exacerbations (critères de jugement primaires) ainsi que sur la qualité de vie des patients (critère secondaire) 8. Il nous semble donc indispensable de mieux informer les prescripteurs sur le bénéfice réel qui peut être attendu d’un tel traitement. Il faut également revoir l’accord de remboursement d’un tel médicament. La somme consacrée à ce remboursement pourrait être beaucoup plus utilement consacrée à des traitements à efficacité prouvée, entre autres pour les patients atteints de BPCO, comme l’arrêt du tabagisme par exemple.
L’Evidence-Based Medicine doit encore trouver une voie pour mieux orienter certaines décisions des autorités dans le domaine de la santé.
Pierre Chevalier et Jean Pierre Sturtewagen
Références
- GRAS. Action n° 37 Lysomucil®. La lettre du GRAS n°16, décembre 1997.
- Poole PJ, Black PN. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review. BMJ 2001;322:1271-6.
- Werkgroep Huisartsenformularium OCMW Gent. Orale mucolytica en chronische luchtwegaandoeningen: een storm in een glas mucus? Geneesmiddelenbrief 2002;8(3):15-9.
- Chevalier P. Mucolytiques et BPCO. La Lettre du GRAS 2002;33:5.
- Sturtewagen JP. Orale mucolytica in de behandeling van COPD. Huisarts Nu (Minerva) 2002;32(3):144-8.
- Geijer RMM, Van Schayck CP, Van Weel C et al. NHG-Standaard COPD. Behandeling. Huisarts Wet 2001;39:81-5.
- Decramer M, Rutten-van Mölken M, Dekhuijzen PN et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;365:1552-60.
- Sturtewagen JP. N-acétylcystéine pour la BPCO. MinervaF 2006;5(3):34-6.
