Une précédente synthèse de la littérature concernant le meilleur traitement de première intention chez des patients présentant une hypertension non compliquée nous avait amenés à conclure que les thiazides et les bêta-bloquants pouvaient être considérés comme des premiers choix (1). Ce premier choix pour les thiazides a été confirmé par la méta-analyse en réseau de Psaty (2) dans laquelle l’étude ALLHAT (3) pesait le plus sur les résultats. Le choix des bêta-bloquants en première intention chez les personnes âgées de plus de 60 ans a été mis en question dans d’autres études (4).
Récemment est parue une nouvelle méta-analyse (5) d’excellente qualité avec des critères d’inclusion stricts (groupe contrôle uniquement avec placebo ou absence de traitement, durée de traitement de minimum 1 an, mention correcte des critères forts, description claire de la population d’étude, analyse en intention de traiter). Le recours à de tels critères d’inclusion sévères conduit à jeter par-dessus bord des études renommées, telle ALLHAT. L’analyse des données de 58 040 patients (âge moyen de 62 ans) inclus dans 24 études montre que les thiazides à faible dose (<50 mg/j de chlortalidone ou <5 mg/j d’indapamide) réduisent la mortalité, le nombre d’événements cardiovasculaires, d’AVC et de pathologies coronariennes (voir tableau). Les résultats les plus favorables sont obtenus en prévention primaire en cas d’hypertension modérée à sévère (PA ≥160/100 mmHg ; NST de 20 sur 5 ans). Ces résultats concordent avec ceux d’une précédente synthèse de Wright (6) et de la méta-analyse de Law (7). Malgré une réduction des chiffres tensionnels plus forte avec les IEC, les résultats cliniques sont les mêmes que sous diurétiques à faible dose. Sous bêta-bloquant ou antagoniste calcique, aucune diminution significative de la mortalité ou des pathologies coronariennes n’est montrée (voir tableau).
Conclusion
Le « vieil » adage selon lequel le médecin traitant ne peut refuser un thiazide à faible dose à son patient hypertendu reste basé sur des preuves du plus haut niveau et reste donc particulièrement « moderne ». C’est d’ailleurs le choix proposé dans le récent guide de pratique belge remis à jour (8).
Tableau. Réduction de mortalité, d’affections coronariennes, d’AVC et d’événements cardiovasculaires avec les thiazides, les thiazides à faible dose, les IEC, les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques versus placebo ou absence de traitement, en Risque Relatif avec Intervalle de confiance à 95% chez des patients avec hypertension artérielle non compliquée.
Mortalité |
Affections coronariennes |
AVC |
Evénements cardiovasculaires |
|
Thiazides |
0,89 (0,83-0,96) |
NS |
0,63 (0,57-0,71) |
0,70 (0,66-0,76) |
Thiazides à faible dose |
0,89 (0,82-0,97) |
0,72 (0,61-0,84) |
0,68 (0,60-0,77) |
0,70 (0,64-0,76) |
IEC |
0,83 (0,72-0,95) |
0,81 (0,70-0,94) |
0,65 (0,52-0,82) |
0,76 (0,67-0,85) |
Bêta-bloquants |
NS |
NS |
0,83 (0,72-0,97) |
0,89 (0,81-0,98) |
Antagonistes calciques |
NS |
NS |
0,58 (0,41-0,84) |
0,71 (0,57-0,87) |
NS = non significatif
Références
- De Cort P. Het effect van antihypertensiva: een overzicht. Minerva 2001;30(7):324-7.
- De Cort P. Les diurétiques restent le premier choix pour traiter l'hypertension artérielle non compliquée. MinervaF 2004;3(3):47-9.
- De Cort P. L'étude ALLHAT : les diurétiques en premier choix pour traiter l'hypertension artérielle. MinervaF 2003;2(5):73-6.
- De Cort P. ß-bloquants chez les hypertendus âgés de plus ou de moins de 60 ans. MinervaF 2007;6(4):50-2.
- Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009, issue 3.
- De Cort P. Laaggedoseerde thiaziden: eerste keus bij systolische hypertensie. Minerva 2000;29(7):329-30.
- De Cort P. Efficacité de faibles doses d'antihypertenseurs et de leurs associations. MinervaF 2005;4(5):70-2.
- De Cort P, Christiaens T, Philips H, et al. Hypertensie (herziening). Huisarts Nu 2009;38:340-61.
