Samenvatting

Achtergrond

Adenoïdectomie en adenotonsillectomie worden regelmatig toegepast bij kinderen om te voorkomen dat de otitis media persisteert of recidiveert. De effectiviteit van deze interventies is echter nog onvoldoende onderbouwd. Enerzijds hebben de uitgevoerde studies methodologische tekortkomingen, anderzijds is het effect bij kinderen bij wie nog geen trommelvliesbuisjes zijn geplaatst, niet onderzocht.

Bestudeerde populatie

Van de 582 patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria, werden er 304 gerandomiseerd in de effectstudie en 157 in de vergelijkende studie. De kinderen waren tussen 3 en 15 jaar oud en hadden geen trommelvliesbuisjes; ze hadden minstens drie episodes van acute otitis media in de afgelopen zes maanden doorgemaakt of vier episodes in de afgelopen twaalf maanden, ofwel hadden zij een otitis media met effusie van een of beide oren gedurende ten minste 180 dagen van het afgelopen jaar. In de vergelijkende studie waren er significant meer meisjes in de adenotonsillectomiegroep (40% versus 58%; p=0,4).

Onderzoeksopzet

Twee gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT). De kinderen werden stratificatie verdeelt men een onderzoekspopulatie in één of meerdere subcategorieën volgens bepaalde criteria, zoals leeftijd, geslacht, sociale status, etc. Deze techniek wordt toegepast om de invloed van confounders of verstorende variabelen op te vangen.">gestratificeerd in drie leeftijdsgroepen: 3 en 4 jaar, 5 en 6 jaar en 7 tot 15 jaar. In de effectstudie werden de patiëntjes zonder recidiverende keelinfecties of tonsillaire hypertrofie aselect verdeeld in een groep die adenoïdectomie onderging (n=100), een groep bij wie adenotonsillectomie werd uitgevoerd (n=103) en een controlegroep (n=101). Kinderen met recidiverende keelinfecties of tonsillaire hypertrofie werden opgenomen in de vergelijkende studie en aselect verdeeld over een adenotonsillectomie (A&T)-groep (n=77) en een controlegroep (n=80). Alle patiëntjes werden tweewekelijks bevraagd over hun toestand en elke zes weken onderzocht. Een 354 kinderen werden minstens een jaar opgevolgd; 308 gedurende ten minste twee jaar en van 250 kinderen waren follow-up gegevens over drie jaar bekend.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was het aantal episodes met acute otitis media per follow-up jaar.

Resultaten

Zevenenveertig kinderen, toegewezen aan een interventiegroep, werden niet geopereerd en dit voornamelijk om financiële redenen. In het eerste jaar waren in de effectstudie kinderen uit de adenotonsillectomiegroep significant vaker vrij van otitiden dan de kinderen uit de controlegroep (ARR 15,1; 95% BI 0,7 tot 29,5). Het gemiddelde aantal episodes per jaar was 1,4 in de adenotonsillectomiegroep versus 2,1 in de controlegroep (p<0,001) en een gemiddelde schatting van het percentage dagen met otitis media was 18,6% versus 29,9% in de controlegroep (ARR 11,3; 95% BI 4,4 tot 18,2; p=0,002). Het verschil met uitsluitend adenoïdectomie was niet significant (ARR 9,6; 95% BI –5,1 tot 24,4). In het tweede en derde jaar van de studie was er geen significant verschil. In de vergelijkende studie werd geen enkel significant verschil gevonden tussen de adenotonsillectomiegroep en de controlegroep. Peri-operatieve en postoperatieve complicaties kwamen voor 11,5% van de patiëntjes en vooral bij patiëntjes die adenotonsillectomie hadden ondergaan (14,6%).

De auteurs concluderen dat deze studie een beperkt en slechts kortdurend effect aantoont van adenoïdectomie en adenotonsillectomie en dat, gezien de risico’s en kosten, deze ingrepen niet als eerste keus dienen te worden beschouwd bij kinderen met als enige indicatie recidiverende otitis media.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door het "National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke" (VS) en het "National Institute on Deafness and other Communication Disorders" (VS).

Bespreking

De resultaten van deze studie laten enkel een significant effect van adenotonsillectomie op korte termijn zien op een recidiefepisode met acute oititis media. Op persisterende acute oititis media had adenotonsillectomie een effect in het eerste jaar en berekend over alle drie jaren samen. Er was geen significant effect van adenoïdectomie te zien. Dit is een onverwachte conclusie, omdat in de literatuur juist van adenoïdectomie het meeste effect wordt gezien en van het verwijderen van de tonsillen in het algemeen weinig tot geen effect op de middenoorstatus wordt verwacht. Ook de bevinding dat het effect eigenlijk alleen in het eerste jaar optreedt, is verrassend. Omdat het aantal bijwerkingen van de operatie niet verwaarloosbaar is, concluderen de auteurs dat geen van beide operaties een eerste keus behoort te zijn bij kinderen met recidiverende episodes met acute middenoorontstekingen of persisterende middenooreffusie.

In een redactioneel commentaar vroeg GATES 1 zich af in hoeverre hier sprake kan zijn van een toevalsbevinding, gezien de inconsistentie met eerdere studies 2-4. Daarnaast wijst hij op het grotere percentage uitvallers in de adenoïdectomiegroep van de studie met drie onderzoeksgroepen. Maar ook het percentage kinderen dat de afgesproken standaardbehandeling, adenotonsillectomie, in de beide studies niet kregen, was groter dan in de controlegroep.

ROSENFELD vroeg zich af in hoeverre binnen bepaalde leeftijdscategorieën nog een verschil in effect is gevonden en of er een verschil bestond in uitkomst tussen kinderen die wel of niet bij aanvang een uni- of bilaterale middenooreffusie hadden 5. In zijn antwoord toont PARADISE dat er een trend te zien was van minder recidieven van middenoorontstekingen in de oudere leeftijdscategorieën en dat er geen significant verschil was tussen kinderen die in aanvang wel of geen middenooreffusie hadden.

Een andere mogelijke reden voor de gevonden resultaten is waarschijnlijk de samenstelling van de onderzochte populatie. Deze bestaat uit kinderen in de leeftijd van 3 tot 15 jaar met recidiverende otitis media ("otitisprone") of kinderen bekend met een minimaal zes maanden bestaande persisterende otitis media met effucie. In het algemeen zijn dit kinderen die al vroeg van hun oren last hebben en vaak op jonge leeftijd bij de specialist terechtkomen. De meeste van deze kinderen zullen dan ook al op jonge leeftijd reeds een operatie voor hun oorprobleem (adenoïdectomie en/of plaatsing van trommelvliesbuisjes) hebben ondergaan. Omdat een voorwaarde voor inclusie was dat ze geen trommelvliesbuisjes (en natuurlijk geen eerdere adenoïdectomie) hadden gehad, zal de onderzochte populatie dus hebben bestaan uit kinderen die niet tot de zeer ernstige categorie behoren.

De resultaten van deze trials zijn dan ook vooral toepasbaar op eerstelijnspopulaties. Feitelijk geeft bovenstaande studie een ondersteuning voor het beleid zoals dat in Nederland en Vlaanderen reeds wordt gevoerd: een afwachtende houding waarbij alleen voor de kinderen in de meest ernstige categorie verwijzing voor operatie op haar plaats is 6. Dit roept natuurlijk meteen de vraag op welke kinderen tot die meest ernstige categorie behoren. Mogelijk zijn dit de kinderen met frequent recidiverende middenoorontstekingen bij aanwezigheid van persisterende middenooreffusie en kinderen met persisterende middenooreffusie (zonder recidiverende acute otitis media) die duidelijk in taal-, spraak- of intellectuele ontwikkeling achter zijn. Voorlopig is deze vraag nog niet te beantwoorden en onderzoek naar kenmerken die deze groep kunnen identificeren, lijkt dan ook zeker aangewezen.

Aanbeveling voor de praktijk

Bij kinderen met recidiverende otitis media acuta is adenoïdectomie of adenotonsillectomie geen eerste keus. Men kan een afwachtende houding aannemen. Voorlopig heeft een dergelijk beleid ook bij kinderen die tot de "otitis prone"-populatie behoren, de voorkeur.

De redactie

1. GATES GA. Otitis media - The pharyngeal connection. JAMA 1999;282:987-9.
2. GATES GA, AVERY CA, PRIHODA TJ, COOPER JR JC. Effectiveness of adenoidectomy and tympanostomy tubes in the treatment of chronic otitis media with effusion. N Engl J Med 1987;317:1444-51.
3. PARADISE JL, BLUESTONE CD, ROGERS KD, et al. Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously treated with tympanostomy tube placement: results of parallel randomized and nonrandomized trials. JAMA 1990;263:2066-73.
4. MAW AR. Chronic otitis media with effusion and adenotonsillectomy: prospective randomised controlled study. BMJ 1983;287:1586-88.
5. ROSENFELD RM. Adenoidectomy and adenotonsillectomy for recurrent otitis media [letter]. JAMA 2000; 283:1822-4
6. APPELMAN CL, VAN BALEN FA, VAN DE LISDONK EH, et al. NHG-Standaard Otitis media acuta (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:362-6.