Samenvatting

Achtergrond

Bij patiënten die meerdere geneesmiddelen innemen is de therapietrouw tot 50% lager (1). Telefonisch en schriftelijk motiveren kan de therapietrouw verhogen, maar de resultaten van studies zijn niet eensluidend (2-4) en het effect op klinische eindpunten is niet onderzocht.

Bestudeerde populatie

In 22 poliklinieken van één hospitaal in Hong Kong rekruteerde men patiënten die om de twee tot vier maanden op routinebezoek kwamen en minstens vijf chronisch in te nemen geneesmiddelen gebruikten. Exclusiecriteria: taal- of communicatieproblemen (spraakgebrek, doofheid, dementie) of leven in een verpleeginstelling met supervisie van de behandeling. De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten was ongeveer 71 jaar (SD 10) en er waren ongeveer evenveel mannen als vrouwen. De gemiddelde compliantiescore van de controlegroep was 55,5% (SD 26,5) en van de interventiegroep 65,9% (SD 21).

Onderzoeksopzet

Vóór hun volgend routinebezoek werden de geïncludeerde patiënten geïnterviewd door een apotheker, die peilde naar therapietrouw en informatie gaf over correct gebruik van geneesmiddelen. Niet-therapietrouwe patiënten (n=442) werden 12 tot 16 weken later (ongeveer de helft van hen was ondertussen therapietrouw geworden) verdeeld in een interventiegroep (n=219) en een controlegroep (n=223). De patiënten in de interventiegroep werden tussen twee geplande routinebezoeken opgebeld door dezelfde apotheker. In gesprekken van 10 à 15 minuten kwamen aan bod: huidig medicatieschema, correctie van verkeerde inzichten, uitleg over ongewenste effecten, herinnering aan het volgende routinebezoek, belang van therapietrouw en leefstijladviezen. De apotheker zag alle patiënten na twee jaar terug en peilde dan opnieuw naar hun therapietrouw.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomstmaat: tijd tussen randomisatie en overlijden. Secundaire uitkomstmaten: aantal opnames in het ziekenhuis of spoedgevallen en verandering in therapietrouw. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Interventieonderzoek (n=442)

In een follow-up periode van gemiddeld 23,2 (SD 4,5) maanden werd elke patiënt in de interventiegroep zes tot acht keer opgebeld. Na twee jaar waren 38 (17%) patiënten overleden in de controle- versus 25 (11%) in de interventiegroep. In de interventiegroep daalde het relatieve risico van overlijden met ongeveer 40% vergeleken met de controlegroep (RR 0,59; 95% BI 0,35 tot 0,97; p=0,039). De NNT om door herhaaldelijk telefonisch contact één overlijden te voorkomen was 16. In een Cox-regressieanalyse bleek dat, naast telefonisch contact door de apotheker, ook therapietrouw en gebruik van statines bij aanvang van de studie onafhankelijk de mortaliteit significant verlaagden. Leeftijd, alleen leven, aantal in te nemen geneesmiddelen en totale tijd in het ziekenhuis verhoogden de kans op overlijden. Vergeleken met de twee jaren voorafgaand aan het eerste bezoek, was het aantal dagen ziekenhuisopname mediaan met drie dagen verhoogd in de controlegroep; in de interventiegroep bleef dit aantal gelijk (p=0,018). Het aantal spoedgevallen was niet significant verschillend tussen de twee groepen. Van de patiënten die bij randomisatie niet therapietrouw waren, bleef op het einde van de studie in de interventiegroep nog 7% niet therapietrouw en in de controlegroep 18% (p<0,001). Van de patiënten die bij randomisatie therapietrouw waren, was op het einde van de studie in de interventiegroep nog 81% therapietrouw en in de controlegroep 58% (p=0,038).

Volledige cohort (n=1 011)

Na correctie voor ziekenhuis- en spoedopnames, leeftijd en aantal in te nemen geneesmiddelen was het relatieve risico van overlijden ten opzichte van de groep met goede therapietrouw (>67%): 2,87 (95% BI 1,80 tot 4,57; p<0,001) in de groep met 0 tot 33% therapietrouw en 1,61 (95% BI 1,05 tot 2,48; p=0,029) in de groep met 34 tot 66% therapietrouw.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat bij patiënten met polyfarmacie een lagere therapietrouw geassocieerd is met een hogere mortaliteit. Periodiek telefoneren door een apotheker verhoogde de therapietrouw en verlaagde de mortaliteit.

Financiering

Hong Kong Government Health Care and Promotion Fund en een gift van MSD

Belangenvermenging

Twee auteurs werkten mee aan onderzoeksprogramma’s gesponsord door MSD.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Een sterk punt van deze studie is dat het de eerste studie is met een hard eindpunt, namelijk mortaliteit bij oudere patiënten met diverse aandoeningen. Eerdere studies onderzochten interventies met surrogaateindpunten bij patiënten met ernstige aandoeningen. Het gaat hier bovendien om een multidisciplinaire benadering van de patiënt. Zij krijgen het belang van therapietrouw te horen vanuit verschillende hoeken, hetgeen de boodschap versterkt. Een zwak punt is echter dat de deelnemende patiënten een geselecteerde groep zijn. We mogen daarom het effect van telefonisch contact niet extrapoleren naar een algemene populatie. Bovendien is de mogelijke invloed van het contact met de arts niet in rekening gebracht, zodat we het effect niet volledig aan de apotheker kunnen toeschrijven. Therapietrouw werd geëvalueerd aan de hand van een vragenlijst, terwijl elektronische monitoring de gouden standaard is. De auteurs spreken van bijkomende verificatie (“patients’ accounts”, “computerised information”, “pill samples”), maar het is niet duidelijk wat ze daarmee bedoelen. De patiënten werden blind voor de apotheker gerandomiseerd. Het nut hiervan is twijfelachtig, vermits de apotheker zelf instond voor het eerste gesprek en dus ook wist wie er toen therapietrouw was. De inhoud van de telefoongesprekken met de patiënten werd niet aan de behandelende artsen gecommuniceerd. Een te snel wisselen van de medische staf zou dat bemoeilijkt hebben. De doodsoorzaken zijn niet vermeld. Dit kan van belang zijn, omdat patiënten in de interventiegroep meer anti-aggregerende en cholesterolverlagende medicatie kregen.

Situering in de literatuur

Osteoporosepatiënten namen sneller geneesmiddelen tegen osteoporose, verhoogden hun inname van calcium en letten beter op hun gewicht, wanneer een verpleegkundige hen geregeld opbelde (driemaal gedurende twaalf maanden) (5). In een andere studie verbeterde de Hamilton Depressieschaal met 50% na tien telefoongesprekken van ongeveer zes minuten door verpleegkundigen (6). Ook apothekers kunnen via telefonisch contact de therapietrouw van depressieve patiënten verhogen (7). De telefoon is een gevalideerd middel voor apothekers om het trouw innemen van antihypertensiva met succes aan te moedigen (8). Telefonisch opvolgen door de apotheker van de aanbevelingen leidt bij 74,2% van de patiënten tot aanzienlijke verbetering van hun symptomen (9). Ook bij anti-HIV-therapie kan de apotheker telefonisch de therapietrouw verhogen, zonder evenwel een voorspelbare invloed op de virale titer (10). Het belang van therapietrouw is onlangs nog aangetoond: trouw aan placebo loont bij hartfalen beter dan therapie-ontrouw aan geneesmiddelen (11).

Besluit

Uit deze studie blijkt dat de mortaliteit van patiënten met polyfarmacie daalt wanneer ze naast de twee- tot viermaandelijkse routinebezoeken bij een arts tussendoor worden opgebeld door een apotheker. In hoeverre dit toepasbaar en kosteneffectief is in ons gezondheidszorgsysteem, dient verder onderzocht te worden.

1. Colley CA, Lucas LM. Polypharmacy: the cure becomes the disease. J Gen Intern Med 1993;8:278-83.
2. Friedman RH, Kazis LE, Jette A, et al. A telecommunication system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. Am J Hypertens 1996;9:285-92.
3. Robinson JG, Conroy C, Wickemeyer WJ. A novel telephone-based system for management of secondary prevention to a low-density lipoprotein cholesterol ≤ 100 mg/dl. Am J Cardiol 2000;85:305-8.
4. Guthrie RM. The effects of postal and telephone reminders on compliance with pravastatin therapy in a national registry: results of the first myocardial infarction risk reduction program. Clin Ther 2001;23:970-80.
5. Schousboe JT, Chen Y, Debold CR, et al. Education and phone follow-up in postmenopausal women at risk for osteoporosis: effects on calcium intake, exercise frequency, and medication use. Dis Manage Health Outcomes 2005;13:394-404.
6. Hunkeler EM, Meresman JF, Hargreaves WA, et al. Efficacy of nurse telehealth care and peer support in augmenting treatment of depression in primary care. Arch Fam Med 2000;9:700-8.
7. Rickles NM, Svarstad BL, Statz-Paynter JL, et al. Pharmacist telemonitoring of antidepressant use: effects on pharmacist-patient collaboration. J Am Pharm Assoc 2005;45:344-53.
8. Petrilla AA, Benner JS, Battleman DS, et al. Evidence-based interventions to improve patient compliance with antihypertensive and lipid-lowering medications. Int J Clin Pract 2005;59:1441-51.
9. Westerlund T, Andersson IL, Marklund B. The quality of self-care counselling by pharmacy practitioners, supported by IT-based clinical guidelines. Pharm World Sci 2007;29:67-72.
10. Rueda S, Park-Wyllie LY, Bayoumi AM, et al. Patient support and education for promoting adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV/AIDS. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3.
11. Laekeman G, van Driel M. Door trouw aan placebo leef je langer. [Editoriaal] Minerva 2006;5(9):137.