Samenvatting

Achtergrond

Laterale epicondylitis of tenniselleboog is een overbelastingsletsel van de extensorpezen, die aanhechten aan de laterale epicondylus van de humerus. De incidentie wordt geschat op 4 tot 7 per 1 000 patiënten per jaar. Jaarlijks zou 1 tot 3% van de volwassen populatie een episode van epicondylitis doormaken. Zo’n episode duurt 6 tot 24 maanden en de meeste patiënten zijn binnen het jaar hersteld. Studies die het effect van fysiotherapie, infiltraties met corticosteroïden en behandeling met NSAID’s onderzochten, waren tot nu toe methodologisch en statistisch zwak. Door het gemis aan degelijke studies en gezien het goedaardig verloop van de aandoening werd in de Nederlandse standaard een afwachtende houding met eventueel ergonomisch advies en toediening van pijnmedicatie aanbevolen 1. Deze studie onderzoekt de effectiviteit van de verschillende benaderingen.

Bestudeerde populatie

In de studie werden 185 volwassenen tussen 18 en 70 jaar oud met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar, van wie de helft vrouwen, opgenomen. De geïncludeerde patiënten hadden allemaal pijn aan de laterale zijde van de elleboog, toenemend met locale druk en met geforceerde dorsiflexie van de vuist. Patiënten die de voorbije zes maanden behandeld waren met fysiotherapie en corticosteroïdinfiltraties, werden geëxcludeerd. Andere exclusiecriteria waren: bilaterale elleboogsymptomen, minder dan zes weken symptomen, tekens die wijzen op een andere oorzaak van elleboogpijn (bijvoorbeeld cervicale radiculopathie), aangeboren of verworven afwijkingen van de elleboog, dislocatie van de elleboog, recente peesscheuren en fracturen in de elleboogregio, systemische musculoskeletale en neurologische aandoeningen en contra-indicaties voor corticosteroïden. Bij 25% van de deelnemers was de pijn acuut begonnen en 32% had een voorgeschiedenis van elleboogpijn. Bij inclusie duurde de pijnepisode gemiddeld elf weken (interkwartiele afstand is een maat voor de spreiding van waarnemingen in een studie. Dit is het verschil tussen de derde en de eerste kwartiel (P75 en P25) en beschrijft de grenzen waartussen de middelste 50% van de waarnemingen liggen.">IQR 8-21). De uitgangswaarden van eindpunten waren na randomi satie gelijkmatig verdeeld over de drie groepen. Zo evalueerden de patiënten bij het begin van de studie de ernst van hun pijn 60 op 100 en de ernst van hun functieverlies 45 op 100.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie werden 259 patiënten die hun huisarts consulteerden omwille van een laterale epicondylitis, verwezen naar één van de vijf onderzoekscentra. Een fysiotherapeut controleerde of de patiënten voldeden aan de selectiecriteria. Uiteindelijk werden 185 patiënten na stratificatie verdeelt men een onderzoekspopulatie in één of meerdere subcategorieën volgens bepaalde criteria, zoals leeftijd, geslacht, sociale status, etc. Deze techniek wordt toegepast om de invloed van confounders of verstorende variabelen op te vangen.">stratificatie voor duur van de klachten en onderzoekscentrum, gerandomiseerd. Eén groep (n=59) adviseerde men om spontane verbetering af te wachten. Gedurende de zes weken van de studie bezochten zij éénmaal hun huisarts, die hen ergonomisch advies gaf en pijnmedicatie (paracetamol of NSAID) voorschreef. In de tweede groep (n=62) kregen de patiënten van hun huisarts gedurende zes weken maximaal drie lokale infiltraties met 1 cc triamcinolon 10 mg/cc en met 1 cc lidocaïne 2% toegediend. De derde groep (n=64) kreeg gedurende zes weken negen behandelingen met gepulseerd ultrageluid en diepe fricties. Deze groep kreeg ook een oefenprogramma, waarbij de vuisten en voorarmen progressief gestrekt, de spieren getraind en praktische oefeningen gedaan werden. De follow-up gebeurde 3, 6, 12, 26 en 52 weken na randomisatie.

Uitkomstmeting

Eén van de primaire uitkomsten was globale verbetering volgens de patiënt. Enkel wanneer de patiënt een totale genezing of een grote verbetering rapporteerde, sprak men van succes. Andere primaire uitkomsten waren ernst van de belangrijkste klacht, pijn tijdens de dag en ongemak. De functionaliteit werd beoordeeld door na te gaan welke situaties elleboogpijn veroorzaakten. De ernst van de elleboogklachten werd door de fysiotherapeut geëvalueerd. Secundaire eindpunten waren maximale kracht bij grijpen, uitgeoefende kracht bij pijnvrij grijpen, uitgelokte pijn door druk op de elleboog en tevredenheid van de patiënt. Alle uitkomsten werden gescoord. Voor een betere vergelijking werden deze schalen getransformeerd naar een kine 100-puntenschaal. De patiënt werd gevraagd om een dagboek bij te houden van de gebruikte analgetica, de geconsulteerde huisartsen, specialisten en fysiotherapeuten. Analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Zes weken na randomisatie rapporteerde 92% van de patiënten in de infiltratiegroep, 47% in de fysiotherapiegroep en 32% in de afwachtende groep een succesvol resultaat. Na 52 weken was de behandeling succesvol bij 69% van de patiënten in de infiltratiegroep, 91% in de fysiotherapiegroep en 83% in de afwachtende groep. Zowel voor de primaire als voor de secundaire eindpunten zag men in de infiltratiegroep na zes weken significant meer verbetering in vergelijking met de afwachtende groep en de fysiotherapiegroep. Na 26 en 52 weken waren de resultaten in de fysiotherapiegroep echter significant beter dan in de infiltratiegroep. De verschillen met de afwachtende groep waren niet significant. Er worden geen significante verschillen tussen de fysiotherapiegroep en de afwachtende groep gevonden.

Tijdens de interventie gebruikte 34% van de deelnemers in de afwachtende groep pijnmedicatie, vergeleken met 16% in de infiltratie- en de fysiotherapiegroep. Tijdens follow-up kreeg in de afwachtende groep 24% van de patiënten een bijkomende behandeling, in de infiltratiegroep 63% en in de fysiotherapiegroep 81%. Van de deelnemers rapporteerde 47% milde nevenwerkingen. Toenemende pijn na behandeling en uitstralende pijn kwamen vaker voor na infiltraties (respectievelijk 16% en 27%) en na fysiotherapie (respectievelijk 17% en 42%).

De auteurs besluiten dat patiënten goed geïnformeerd moeten worden over het korte en het langetermijneffect van de verschillende behandelingen voor laterale epicondylitis. De relatieve winst van fysiotherapie ten opzichte van een afwachtende houding is gering.

Belangenvermenging/financiering

Deze studie werd gefinancierd door het Nederlandse College van Zorgverzekeraars en het Nederlands Instituut voor Wetenschappelijk Onderzoek. Er is geen belangenvermenging gemeld.

Bespreking

Wat we zeker weten is dat een tenniselleboog een zelflimiterende aandoening is die geneest na 6 tot 24 maanden (gemiddeld 9 tot 12 maanden) en dat er actueel geen wetenschappelijke evidentie bestaat dat een actieve behandelmethode de duur van de aandoening verkort. Uitgaande van deze gegevens raadt de NHG-Standaard Epicondylitis lateralis dan ook een afwachtende houding aan 1 . De auteurs onderzochten in deze studie de waarde van de standaard ten opzichte van in de praktijk veel toegepaste behandelingen (infiltraties met corticosteroïden en fysiotherapie).

Sterke methodologie

Methodologisch is deze studie goed onderbouwd. Daar is een duidelijke verklaring voor. Recent publiceerden dezelfde auteurs een systematische review wordt uitgaande van een (onderzoeks)vraag op systematische wijze gezocht naar originele studies die een antwoord kunnen geven op deze vraag. Hierbij worden de geraadpleegde databanken en de gebruikte analysemethoden vermeld. De gevonden resultaten en achtergrondkenmerken van de individuele studies worden op een expliciete wijze beoordeeld en geanalyseerd. Elke meta-analyse wordt in principe voorafgegaan door een systematische review.">systematische review over het nut van corticosteroïdinjecties bij epicondylitis lateralis, waarbij hen de beperkte methodologische kwaliteit van verschillende studies opviel 2 .Deze fouten indachtig hebben ze in hun RCT weinig aan het toeval overgelaten. Het onderzoeksprofiel was duidelijk, de setting eerstelijns en de selectie- en randomisatieprocedures waren streng. In de follow-up periode maakten nogal wat patiënten gebruik van aanvullende behandelingen, voornamelijk in de kinegroep (66% volgde nog enkele weken kinesitherapie of zette de strekoefeningen voort) en in de corticoïdgroep (34% kreeg nog één of meerdere corticoïdinjecties). De gegevens uit de follow-up periode maken de groepen wel minder homogeen, maar pleiten op die manier nog meer voor een afwachtende houding.

Snel of blijvend resultaat?

De resultaten van deze studie zijn duidelijk. Indien men kiest voor een snel resultaat, ondanks de kans op herval, dan is corticoïdinfiltratie de keuzebehandeling. Als een trager maar blijvender resultaat gewenst is, dan hebben kinesitherapie of afwachten (het verschil in het voordeel van kinesitherapie is niet significant) de voorkeur. Deze resultaten liggen in de lijn van de verwachtingen. De gegevens zijn congruent met die uit eerder uitgevoerde onderzoeken 2,3 .De afwachtende houding (in feite de controlegroep) had nog een beter resultaat kunnen neerzetten. Alleen patiënten met een tenniselleboog die minstens zes weken bestond, werden in deze studie geïncludeerd. Graad 1 tendinitiden zijn dus minder in de onderzoekspopulatie vertegenwoordigd. Hierdoor wordt het genezingspercentage binnen de afwachtende groep echter wel negatief beïnvloed. De onderzoekers argumenteren dat actieve behandeling van een tenniselleboog pas na zes weken in overweging genomen dient te worden.

De rol van kinesitherapie

In de orthopedische geneeskunde volgens de Cyriax-methode staan corticoïdinjecties zeker niet op de eerste plaats. Voor een tenniselleboog wordt eerst kine toegepast: diepe dwarse fricties maar vooral stretching (strekoefeningen). Deze twee technieken werden naast ultrageluid ook in deze studie gebruikt. De rol van de toegepaste diepe dwarse fricties is eerder beperkt; alleen geeft dit weinig of geen resultaat. Diepe dwarse fricties vereisen ook een correcte techniek van de kinesist, anders ontstaat pijn bij en na de behandeling. De meest gerapporteerde bijwerking uit het hele onderzoek kwam dan ook uit de kinegroep (27 van de 41 patiënten) onder de vorm van uitstralende pijn over de boven- en onderarm.

Het voordeel van strekoefeningen is dat de patiënt deze zelf kan uitvoeren. We zien dan ook in deze studie dat patiënten in de kinegroep ook na de interventieperiode van zes weken blijven dooroefenen. De therapeutische en preventieve waarde van deze methode zou in verder onderzoek moeten geëvalueerd worden.

Andere studies

Deze studie werd samen met de systematische review van dezelfde auteurs opgenomen in Clinical Evidence 4 . In de systematische review kwam men tot de vaststelling dat op korte termijn corticosteroïdinfiltraties de symptomen beter bestrijden dan placebo en infiltraties met anaesthetica, orale NSAID’s en fysiotherapie. Op lange termijn bieden corticoïdinfiltraties geen meerwaarde. Twee systematische reviews toonden aan dat op korte termijn orale en topische NSAID’s de pijn onder controle kunnen houden. Het effect op lange termijn werd nog niet onderzocht. Evenmin werden RCT’s gevonden die orale NSAID’s vergeleken met topische NSAID’s. Eén studie met een beperkt aantal personen die over acht weken werden gevolgd, toonde aan dat oefeningen een beter resultaat gaven dan behandeling met ultrageluid.

1. Assendelft WJJ, Rikken SAJJ, Mel M, et al. NHG-Standaard Epicondylitis. Huisarts Wet 1997;40:216.
2. Smidt N, Assendelft W, van der Windt D, et al. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002;96:23-40.
3. Hay E, Paterson S, Lewis M, et al. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injections and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ 1999;319:964-8.
4. Assendelft W, Green S, Buchbinder R, et al. Tennis elbow (lateral epicondylitis). Clin Evid 2002;8:1290-1300.