Samenvatting

Achtergrond

Het gebruik van een niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID), in het bijzonder op lange termijn, houdt een risico in van vooral gastro-intestinale letsels. De frequentie van deze letsels is afhankelijk van het gebruikte diagnostische criterium, klinisch of endoscopisch (gemiddeld worden 10-15% van de maag-ulcera endoscopisch vastgesteld). Het aantal recidieven van een bloedend ulcus bij NSAID-gebruik is eveneens hoog (19% klinische recidieven) 1. Bestaan er effectieve en veilige middelen om het recidiveren van dergelijke complicaties te voorkomen?

Bestudeerde populatie

De 287 reuma- en artrosepatiënten in deze studie werden gerekruteerd in een ziekenhuis in Hong Kong (China). Zij waren gemiddeld 66,5 of 68,8 jaar oud (42,2 of 45,5% man), hadden een genezen ulcus (volgens endoscopische criteria) en een negatieve test voor Helicobacter pylori en namen gedurende de duur van de studie regelmatig NSAID’s. De indicatie voor het voorschrijven van NSAID’s op lange termijn is: artrose (85,4 of 88,8%), reuma (3,5 of 1,4%) of andere (11,1 of 9,8%).

Onderzoeksopzet

Deze studie is gerandomiseerd, gecontroleerd en dubbelblind, met analyse van de resultaten volgens het intention-to-treat principe. Eén groep (n=144) kreeg celecoxib (200 mg tweemaal daags) en de andere groep (n=143) kreeg diclofenac retard (75 mg tweemaal daags) in combinatie met omeprazol (20 mg per dag) gedurende zes maanden. De patiënten werden elke twee maanden opgevolgd.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was een recidief van een bloedend maagulcus. De secundaire uitkomstmaten waren de werkzaamheid van de behandeling, de ongewenste effecten en een recidief bloedend maagulcus bij patiënten die geen laag gedoseerd aspirine namen.

Resultaten

Er was geen verschil tussen de twee groepen met betrekking tot de primaire uitkomstmaat, recidiverend bloedend ulcus: 4,9% (95% BI 3,1 tot 6,7%) in de celecoxibgroep (7/144) en 6,4% (95% BI 4,3 tot 8,4%) in de groep diclofenac met omeprazol (9/143), dus een niet-significant verschil van -1,5% (95% BI -6,8 tot 3,8%). De werkzaamheid van beide behandelingen was gelijk wat de pijn en de evolutie van de ziektegebonden beperkingen in dagelijkse activiteiten betreft. Er waren geen verschillen in ongewenste effecten (gastro-intestinaal, renaal en cardiovasculair). Er was echter wel een hoog aantal renale bijwerkingen (celecoxibgroep 24,3% en diclofenac+omeprazol-groep 30,8%), maar het verschil tussen beide groepen was niet statistisch significant.

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat beide behandelingen even werkzaam zijn in de preventie van recidiverende gastro-intestinale bloedingen en onderlijnen het belang van de renale toxiciteit van deze medicamenten bij patiënten met een hoog risico.

Financiering

Ondersteund door de Chinese ‘University of Hong Kong’ en de ‘Health Services Research Committee of Hong Kong’.

Belangenvermenging

De eerste auteur en een andere auteur hebben vergoedingen ontvangen van respectievelijk de firma’s Pfizer en Novartis.

Aanbeveling voor de praktijk

Celecoxib en de combinatie van diclofenac met omeprazol zijn even werkzaam in de preventie van recidieven van ulcuscomplicaties bij hoogrisicopatiënten die langdurig NSAID’s nemen. Het risico van recidieven blijft echter bestaan. De essentiële vraag blijft of langdurig gebruik van een NSAID gerechtvaardigd is, gezien het risico van gastro-intestinale, renale en cardiale ongewenste effecten. Voor de behandeling van artrosepijn zijn paracetamol en voldoende beweging eerste keus 2,6 .

De redactie

1. Chan F, Chun S, Suen B, et al. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. N Engl J Med 2001;344:967-73.
2. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000 Sep;43:1905-15.
3. Rostom A, Dube C, Wells G, et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
4. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1520-8.
5. Silverstein F, Faich G, Goldenstein J, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The CLASS study: a randomised controlled trial. JAMA 2000; 284:1247-55.
6. van Driel M. Hoe veilig zijn de nieuwe COX-2 selectieve NSAID’S? Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(6):263-8.
7. Therapeutics Letter. COX-2 inhibitors update: do journal publications tell the full story? Therapeutics Letter 43 Nov/Dec/Jan 2001-02.
8. Jüni P, Rutjes A, Dieppe P. Are selective COX-2 inhibitors superior to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs? Adequate analysis of the CLASS trial indicates that this may not be the case. BMJ 2002;324:1287-8.
9. Gebu. Cox-2 remmers, Class en Vigor onder de loep. Geneesmiddelenbulletin 2003;37:32-3.
10. van Driel M. Bijna helemaal waar. Het verhaal van de coxibs. [Editoriaal] Minerva 2003;2(8):120-1.