‘The lower, the best’ lijkt wel een slogan die het beleid over de benadering van cardiovasculaire risicofactoren beheerst. Deze slogan is waarschijnlijk gelanceerd in de nasleep van de resultaten van sommige interventiestudies met cholesterolverlagende middelen. Overenthousiaste commentatoren propageren een laag serumcholesterol zonder limieten als het meest heilzame voor de volksgezondheid. Maar dat er een (vooralsnog onbekende) grens moet bestaan van het serumcholesterol waaronder het mortaliteitsrisico opnieuw zal stijgen, zeker bij bepaalde patiëntengroepen, wordt hierbij vergeten. Cholesterol is tenslotte een essentieel en noodzakelijk vetzuur voor vrijwel alle weefsels.

Hetzelfde enthousiasme dreigt nu ook over te waaien naar de hypertensiewereld. De onderzoekers van de HOT-studie berekenden dat een diastolische bloeddruk van 80 mm Hg een veilige streefwaarde is voor behandeling (maar men kon geen uitspraken doen over eventuele winst met een nog lagere streefwaarde voor behandeling) (1) .Na de publicatie van het Framinghamcohortonderzoek is waarschijnlijk het startschot gegeven om verder vooruit te gaan denken dan mogelijk is (2) .Uit het Framinghamonderzoek blijkt namelijk dat er in de populatie, naast mensen met verhoogde bloeddruk en daardoor hoger cardiovasculair risico, een ‘middengroep’ bestaat van individuen met een ‘hoognormale bloeddruk’, en een prognostisch zeer gunstige groep van mensen met ‘optimale’ zeer lage bloeddruk en het laagste risico. Maar hieruit besluiten dat deze lage bloeddrukwaarden streefwaarden zijn voor iedereen, is meer dan voorbarig. Bij deze verhalen valt op dat het debat over de 'Jcurve', dat al twintig jaar actueel is, in de vergeethoek dreigt te geraken. Cruickshank waarschuwde reeds in 1988 voor een verhoogde kans op sterfte bij patiënten met coronair lijden van wie de diastolische bloeddruk te sterk onder invloed van medicatie daalt (3) .Deze wetenschappelijke bevinding creëerde een andere speculatie: men kan waarschijnlijk geen enkele risicofactor ongestraft ongelimiteerd doen dalen… In een recente publicatie die gebaseerd is op de resultaten van de HOT-studie en tevens een waarschuwing is, herhaalt hij (en anderen) de vroegere bevindingen, namelijk dat bij gezonde personen een lage diastolische bloeddruk geen kwaad kan, maar dat het J-curve-fenomeen wel degelijk aanwezig is bij patiënten met coronaire atherosclerose (4,5) . Met een diastolische bloeddruk onder de 80 mm Hg bestaat er bij deze patiënten een verhoogde kans op myocardinfarct. Dit is een duidelijk bewijs dat een forse daling van risicofactoren niet altijd in alle bevolkingsgroepen even gunstig is.

Dat nieuwe wetenschappelijke bevindingen aanleiding geven tot nieuwe ideeën is normaal en toe te juichen. Het is de enige weg naar duurzame vooruitgang en de bestaansreden van wetenschappelijk onderzoek. Maar dat de resultaten ervan tevens de aanleiding kunnen zijn tot (niet bewezen) speculaties die het klinisch handelen reeds gaan determineren, is voorbarig en gevaarlijk. In deze EBM-tijden is het gelukkig meer 'trendy' om de klinische voeten op wetenschappelijk vaste grond te houden.

P. De Cort

Literatuur

1. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effect of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-62.
2. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-7.
3. Cruickshank J. Coronary flow reserve and the J-curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. BMJ 1988;297:1227-30.
4. Cruickshank J. The J-curve in hypertension. Curr Cardiol Rep 2003;5:441-52.
5. Kaplan N. J-curve not burned off by HOT study. Lancet 1998;351:1748-9.