Een decennium geleden werd de RCT geprezen als het koninginnenstuk van het wetenschappelijk onderzoek en werd aansluitend daaraan een hiërarchie opgesteld van de bewijskracht en van de verschillende opzetten van wetenschappelijk onderzoek (1,2). Tegelijkertijd bond de geneeskunde oogkleppen aan om zich af te schermen van complexe vragen. De effectiviteit van het medisch handelen was de kern van het evidence-based denken en alleen RCT’s en meta-analysen van RCT’s zouden hierop een antwoord kunnen geven. Als antwoord op een klinische vraag waarvoor geen RCT’s voorhanden zijn, werd dan geantwoord dat er geen evidentie bestond.

James Thomas et al. publiceerden een voorbeeld uit de gezondheidszorg van de integratie van kwalitatief onderzoek in een systematische review van kwantitatieve studies (3). Het voorbeeld dat zij uitwerkten handelde over de vraag hoe men gezonde voeding kan promoten bij kinderen. Dit is een mooi voorbeeld van een complexe vraag: ingesloten in de algemene vraag vindt men subvragen naar de effectiviteit van interventies, naar de obstakels en bevorderende factoren, naar opvattingen van kinderen en hun ouders over wat gezonde voeding dan wel is. Een antwoord op zulke complexe vraag kan alleen worden gegeven als het juiste type onderzoek wordt gebruikt om een bepaald aspect van het probleem te onderzoeken en als hiervan vervolgens een synthese wordt gemaakt. Elke subvraag wordt beantwoord met de daarvoor best geschikte studies. Deze integratie van verschillende soorten studies en ook verschillende soorten data is een uitdaging en schept nieuwe mogelijkheden.

Artsen zullen in de toekomst meer oog moeten hebben voor complexe vragen. Dit is trouwens ook het type vragen dat de overheid formuleert en waarop zij voor beleidsbeslissingen antwoorden wil krijgen. Een voorbeeld van een complexe vraag is: ‘Hoe kan het aantal vaataccidenten bij personen met diabetes type 2 worden verminderd?’ Als men hierop een antwoord wil geven, volstaat het niet om gegevens te zoeken over de effectiviteit van geneesmiddelen, maar zijn ook inzichten nodig over therapietrouw en de implementatie van guidelines. Daarbij is het goed een beeld te vormen van wat personen met diabetes als obstakels ervaren in het dagelijkse leven met de ziekte. Naast kwantitatieve onderzoekstechnieken zijn ook kwalitatieve technieken nodig om deze waaier aan vragen te beantwoorden. Zorg is een complexe onderneming en leidt bijgevolg tot complexe vragen, waarbij niet altijd effectiviteit op de voorgrond staat.

Zoals in de voorbije decennia de behoefte groeide om kwantitatieve klinische studies samen te vatten, groeit nu de noodzaak om kwalitatieve studies te synthetiseren in systematische reviews, al of niet met meta-analyse (4). Bovendien is het nodig om ook kwalitatieve studies te integreren in systematische reviews van klinische studies (5,6). Immers, naast de effectiviteit van interventies die het voorwerp zijn van systematische reviews van klinische studies, wordt ook een plaats toegekend aan zorg: complexe zorgvragen die eerder vanuit kwalitatief perspectief worden onderzocht (6). Een antwoord formuleren op complexe vragen is een uitdaging voor de eerste lijn die leeft in het hart van de complexiteit en haar meerwaarde aantoont door het contextuele denken (7). De voorwaarden voor succes van deze hele onderneming liggen in multidisciplinair en multimethodenonderzoek (8).

Het antwoord op de vraag in de titel van dit editoriaal is dat de ‘evidence-based medicine van de RCT’s’ geen antwoord kan geven op complexe vragen. Om die te kunnen beantwoorden is een andere ‘evidence base’ nodig, één die een antwoord geeft op vragen waarvoor de RCT-opzet niet geschikt is, namelijk die van kwalitatief en evaluatieonderzoek. Het ‘evidence-based medicine’ huis van de toekomst is er één met vele kamers.

E. Vermeire

Literatuur

1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997.
2. Silagy C, Haines A. Evidence based practice in primary care. London: BMJ Books, 1998.
3. Thomas J, Sutcliffe K, Brunton G, Kavanagh J. Integrating qualitative research with trials in systematic reviews. BMJ 2004;328:1010-1.
4. Campbell R, Pound P, Pope C, et al. Evaluating meta-ethnography: a synthesis of qualitative research on lay experiences of diabetes and diabetes care. Soc Sci Med 2003;56:671-84.
5. Dixon-Woods M, Fitzpatrick R, Roberts K. Including qualitative research in systematic reviews: opportunities and problems. J Eval Clin Pract 2001;7:125-33.
6. Popay J, Williams G. Qualitative research in evidence-based health care. J Royal Soc Med 1998;91(Suppl 35):32-7.
7. De Maeseneer JM, van Driel ML, Green LA, van Weel C. The need for research in primary care. Lancet 2003;362:1314-9.
8. Harden A, Thomas J. Methodological issues in combining diverse study types in systematic reviews. Int J Soc Res 2004 (in press).