Intensieve behandeling van diabetes type 2

Samenvatting

Resultaten

Bij een follow-up van mediaan 10 jaar was het HbA1c in de intensief behandelde groep 11% lager dan in de groep met conventionele behandeling met dieet, respectievelijk 7% (95% BI 6,2-8,2) en 7,9% (95% BI 6,9-8,8). Er was geen verschil in HbA1c-waarde tussen de verschillende sulfamiden. De relatieve risicoreductie van de vooraf gedefinieerde uitkomsten in de intensief behandelde groep ten opzichte van de conventioneel behandelde groep is weergegeven in onderstaande tabel. Alleen de gevonden verschillen in het voorkomen van diabetesgerelateerde uitkomsten (relatieve risicoreductie van 11%) en microvasculaire complicaties (relatieve risicoreductie van 24%) waren statistisch significant. Het belangrijkste aandeel in de risicoreductie van de diabeteseindpunten is veroorzaakt door een relatieve risicoreductie van 25% (95% BI 7-40; p=0,0099) van de microvasculaire eindpunten. Patiënten in de intensief behandelde groep maakten vaker hypoglycemie door dan patiënten in de conventionele groep (0,7% per jaar bij conventionele behandeling, 1,0% bij chloorpropamide, 1,4% bij glibencla-mide en 1,8% bij insulinebehandeling; p<0,0001). Gewichtstoename bleek significant hoger in de intensief behandelde groep, gemiddeld 3,1 kg (99% BI –0,9-7,0; p<0,0001) ten opzichte van de conventionele groep. Patiënten behandeld met insuline kwamen 4,0 kg meer aan dan patiënten in de conventionele groep. Gewichtstoename bij behandeling met chloorpropamide was 2,6 kg meer dan bij conventionele behandeling. Gewichtstoename bij glibenclamide was 1,7 kg meer dan bij conventionele behandeling.

Tabel: Patiënten met één of meerdere klinische uitkomsten, voorgesteld als absoluut risico, relatief risico en relatieve risicoreductie van intensieve glycemiecontrole ten opzichte van conventionele behandeling.

S: statistisch significant; NS: niet statistisch significant

Bespreking

Reeds 30 jaar geleden werden in de Verenigde Staten de controversiële resultaten gepubliceerd van de "University Group Diabetes Program", ugdp 1. Dit was een prospectieve studie waarbij 1.000 patiënten met diabetes type 2 gedurende 8,5 jaar werden gevolgd. De studie vergeleek vijf mogelijke behandelingen: dieet waarbij tevens een placebo werd gegeven, een gestandaardiseerd insulineschema gebaseerd op het lichaamsgewicht van de patiënt, wisselende insulinedoses naargelang de bloedglucoseconcentraties, het sulfamide

tolbutamide (Rastinon®) en het biguanide fenformin. De verschillende behandelingsschema’s toonden geen aanwijsbaar verschil in microvasculaire noch in cardiovasculaire uitkomst, behalve een licht verhoogd risico op cardiovasculaire mortaliteit van ongeveer 1% per jaar bij patiënten op tolbutamide en fenformin. De lagere nuchtere glycemiespiegels in de groep op wisselende doses insuline kon ook hieraan geen afbreuk doen. Deze resultaten brachten uiteraard de nodige discussies op gang. De verkoop van fenformin werd verboden gezien de kans op cardiale insulten en de potentieel fatale lactaatacidose. Tevens rees de vraag of ook het veel voorgeschreven tolbutamide gevaarlijk kon zijn. Midden deze prangende onzekerheden werd de UKPDS geboren. Het doel ervan was om uit te zoeken of een intensieve behandeling betere lange

termijnresultaten opleverde dan een behandeling op basis van dieet alleen, hetgeen toen min of meer de standaardbehandeling was. Bijkomend zou worden onderzocht of het verlagen van de glycemie tot normale waarden met één of meerdere geneesmiddelen ook zou leiden tot reductie van de diabetes

specifieke eindpunten en de macrovasculaire insulten, die de belangrijkste oorzaak zijn van mortaliteit en ernstige morbiditeit bij diabetes type 2. Ook nadat deze studieresultaten werden gepubliceerd, bleef de controverse over de behandeling van patiënten met diabetes type 2 bestaan. Tussen begin 1995 en eind 1998 zijn in Medline niet minder dan 477 reviews en 10 meta-analyses over dit onderwerp te vinden.

Uiteindelijk leert UKPDS ons dat 22 diabetes type 2 patiënten gedurende 10 jaar intensief dienen te worden behandeld om één globaal diabeteseindpunt te voorkomen, dat er 88 patiënten gedurende 10 jaar intensief dienen te worden behandeld om één sterfgeval ten gevolge van diabetes type 2 te voorkomen, dat 38 dergelijke patiënten dienen te worden behandeld om in deze tijdspanne één hartinfarct te voorkomen en dat 37 dergelijke patiënten dienen te worden behandeld om op 10 jaar tijd één microvasculaire complicatie te voorkomen. Dit laatste cijfer vraagt ook enige aandacht. De auteurs van de UKPDS stellen in hun conclusies immers dat intensieve glycemie

controle de kans op diabeteseindpunten vermindert en dat het grootste effect (namelijk een relatieve risicoreductie van 25%) kon worden bereikt voor microvasculaire complicaties. Door NNT’s te berekenen zien we echter dat dit effect vrijwel even groot is als het preventief effect op myocardinfarcten en niet zo groot als het effect op enig diabetesgerelateerd eindpunt. Deze berekening bevestigt de huidige tendens om bij de behandeling van diabetes type 2 vooral aandacht te schenken aan de cardiovasculaire risicofactoren 2,3. Ook in de Vlaamse consensusnota wordt dit aangestipt 4.

Aanbeveling voor de praktijk

Om de kans op microvasculaire complicaties te verminderen is het aan te bevelen om diabetes type 2-patiënten intensief te behandelen met sulfamiden of insuline. Een gunstig effect van intensieve behandeling op de mortaliteit is in deze studie echter niet aangetoond.

De redactie

1. Ugdp. A study of the effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes. Diabetes 1970;19(suppl 2):747-830.
2. Goyder E, Irwig L. Screening for diabetes: what are we really doing? BMJ 1998;317:1644-6.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 17:703-13.
4. VDV-WVVH-VHI. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van Niet-Insulinedependente Diabetes Mellitus in Vlaanderen, 1997.