Tijdschrift voor Evidence-Based Medicine
Rookstop met bupropion en nortriptyline bij COPD
Minerva 2007 Volume 6 Nummer 3 Pagina 49 - 50
Zorgberoepen
Duiding van
Wagena EJ, Knipschild PG, Huibers MJ, et al. Efficacy of bupropion and nortriptyline for smoking cessation among people at risk for or with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2005;165:2286-92.
Klinische vraag
Wat is het effect van bupropion SR en nortriptyline op rookstop bij rokers met COPD en bij rokers met risico van COPD?
Besluit
Deze studie toont aan dat bupropion een effectief hulpmiddel is voor rookstop bij COPD-patiënten. De follow-up is echter kort zodat het effect op lange termijn onduidelijk is. Bij patiënten met risico van COPD hebben antidepressiva geen toegevoegde waarde naast motivatie en counseling.
Samenvatting |
| Achtergrond |
| Stoppen met roken lijkt moeilijker bij rokers met COPD dan bij andere rokers. Uit observationele studies blijkt dat rokers met COPD vaker lijden aan psychiatrische aandoeningen, zoals depressie (1). Bovendien is aangetoond dat zij afhankelijker zijn van nicotine (2). Daarom is het zinvol om bij rokers met COPD het effect van antidepressiva op rookstop te onderzoeken. |
| Bestudeerde populatie |
| Inclusiecriteria: personen tussen 30 en 70 jaar met risico van COPD of met bevestigde COPD, die minstens vijf jaar hadden gerookt, het laatste jaar nog minstens tien sigaretten per dag rookten en nu gemotiveerd waren om te stoppen. Exclusiecriteria: huidig of vroeger gebruik van bupropion SR of nortriptyline; gebruik van nicotinevervangende of psychoactieve medicatie; contra-indicatie voor bupropion SR of nortriptyline. In totaal namen 255 personen met een gemiddelde leeftijd van 51 (±8,5) jaar deel. Zij rookten gemiddeld 23 (±8,7) sigaretten per dag. |
| Onderzoeksopzet |
| In een dubbelblinde, placebogecontroleerde, placebo krijgen. Een voorbeeld: bij de vergelijking van een oraal en een subcutaan toegediend anticoagulans zal de groep die met het orale product wordt behandeld ook subcutaan een placebo krijgen en zal de groep die met het subcutane product wordt behandeld, een oraal placebo krijgen.">double dummy, gerandomiseerde studie kregen de deelnemers ofwel bupropion SR 150 mg tweemaal per dag (n=86), ofwel nortriptyline 75 mg per dag (n=80), ofwel placebo (n=89). Tijdens een follow-up van 26 weken waren vier controlebezoeken gepland (1, 3, 12 en 26 weken na de geplande rookstopdag). Tijdens de drie eerste bezoeken kregen de deelnemers ook individuele counseling gedurende 10 à 20 minuten. Daarnaast kregen zij telefonische, ondersteunende gesprekken op de geplande stopdag en 2, 4, 6, en 11 weken daarna. |
| Uitkomstmeting |
| Primaire uitkomstmaat: langdurige volledige rookstop vanaf 4 tot 26 weken na de geplande stopdag. Langdurige rookstop werd als volgt gedefinieerd: geen enkele sigaret gerookt hebben (zelfs geen trekje) vanaf week 4 tot week 26 en de rookstop is bevestigd door het cotininegehalte in de urine bij de controlebezoeken op 4, 12 en 26 weken na de stopdag. |
| Resultaten |
| Vijfendertig deelnemers staakten de studie voortijdig. 45% van de deelnemers nam meer dan 80% van de studiemedicatie en 37% nam minder dan 50% (geen significant verschil). Volgens de intention-to-treat analyse was 28% van de deelnemers uit de bupropion-, 25% uit de nortriptyline- en 15% uit de placebogroep volledig gestopt met roken vanaf week 4 tot week 26. Alleen het verschil tussen bupropion en placebo was statistisch significant. Na stratificatie was er een statistisch significant verschil tussen bupropion en placebo bij COPD-patiënten. Bij personen met risico van COPD was er echter geen verschil. Veertig deelnemers (16%) stopten met de behandeling omwille van ongewenste effecten. Significant meer deelnemers stopten in de nortriptylinegroep in vergelijking met de placebogroep (p<0,01). Bij gebruik van bupropion en nortriptyline traden frequenter slaapstoornissen, droge mond, diarree en obstipatie op. Vergeleken met placebo gaf nortriptyline significant vaker droge mond, diarree of obstipatie en vermoeidheid. Er was geen verschil in incidentie van ongewenste effecten tussen placebo en bupropion. |
| Conclusie van de auteurs |
| De auteurs besluiten dat bupropion SR voor patiënten met COPD een effectief hulpmiddel is bij het stoppen met roken. Nortriptyline lijkt een nuttig alternatief. |
| Financiering |
| Nederlandse Astma Stichting en Nederlandse Organisatie voor Gezondheidsonderzoek (ZonMw) |
| Belangenvermenging |
| De firma Lundbeck verstrekte gratis nortriptyline. De firma’s Lundbeck en GlaxoSmith Kline speelden geen rol bij de studieopzet en de uitvoering, interpretatie of analyse van de data. |
Bespreking |
| Methodologische bedenkingen |
| Methodologisch gezien zijn er enkele problemen. De blindering was niet optimaal, want een ‘jury’ van drie mensen slaagde erin de actieve medicatie te onderscheiden van de placebo’s op basis van smaak en aanvoelen (niet op uitzicht). Ook de deelnemers die de actieve medicatie namen, raadden vaker de aard van hun medicatie dan deelnemers in de placebogroep. Het is moeilijk om in te schatten in welke mate dat de resultaten heeft vertekend. Er was zeer weinig uitval. Zes maanden opvolging is echter het absolute minimum voor een probleem als rookstop, waarbij herval bijzonder frequent is. Een jaar follow-up is zeker te verkiezen. Een sterk punt is dat de rookstop objectief bevestigd werd aan de hand van cotininebepalingen in de urine. De geringe therapietrouw is opmerkelijk en kan het effect nadelig hebben beïnvloed. Het zegt wellicht ook iets over de houding van mensen tegenover rookstopmedicatie. |
| Rokers met versus rokers zonder COPD |
| Origineel in deze studie zijn de vergelijking tussen patiënten met COPD en patiënten met risico van COPD en de afzonderlijke analyse van patiënten met depressie. In de groep mét COPD is bupropion effectief. Dat was ook het geval in een eerdere studie (3). Hierin onderzocht men na zes maanden het effect van bupropion SR 150 mg bij 404 mensen met lichte tot matige COPD: 16% stopte met bupropion in vergelijking met 9% in de placebogroep (p=0,04). Na een jaar was het verschil echter niet meer significant. In de huidige studie zijn de stoppercentages na zes maanden hoger: 27,3% versus 8,3%. Ook in de groep van patiënten met risico van COPD stoppen er veel, vooral in de placebogroep. In een Cochrane review over het effect van antidepressiva bij rookstop stopte 20,2% met nortriptyline, 19,8% met bupropion en 10,2% of 11,2% met placebo (afhankelijk van de meta-analyse) (4). In deze studie van Wagena zijn de succespercentages respectievelijk 28,6%, 32,1% en 22%. De hoge cijfers illustreren mogelijk dat een goede motivatie en intensieve counseling de medicamenteuze therapie (actief én placebo) aanvulden. Hierdoor kan men zich echter meteen de vraag stellen in welke mate dit reproduceerbaar is in de dagelijkse praktijk. |
| Rol van depressie? |
| In totaal scoorden 52 deelnemers als depressief op een depressieschaal, dat is één op vijf deelnemers. Desondanks waren de subgroepen te klein om over deze groep conclusies te kunnen trekken en tonen de resultaten niet meer dan een trend in het voordeel van bupropion. Uit ander onderzoek weten we dat bupropion en nortriptyline even effectief zijn bij rokers met en zonder voorgeschiedenis van depressie (4). Het effect lijkt ook niet af te hangen van het al dan niet optreden van een post-rookstop depressie. COPD-patiënten blijken sneller te hervallen dan niet-COPD-patiënten. Reden temeer om de stoppercentages na zes maanden niet als eindresultaat te beschouwen. |
Besluit |
Deze studie toont aan dat bupropion een effectief hulpmiddel is voor rookstop bij COPD-patiënten. De follow-up is echter kort zodat het effect op lange termijn onduidelijk is. Bij patiënten met risico van COPD hebben antidepressiva geen toegevoegde waarde naast motivatie en counseling. |
Auteurs
De Sutter A.
Vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg, UGent
COI :
Trefwoorden
antidepressivum, bupropion, chronisch obstructieve longziekte, nortriptyline, placebo, rookstop, tabagismeWoordenlijst
dubbel placeboCodering
Commentaar
Commentaar