Zoek

   Gericht zoeken   

Schrijf u in op de Alert Newsletter



Minerva promoot als tijdschrift voor Evidence-Based Medicine de verspreiding van onafhankelijke, wetenschappelijke informatie en brengt een kritische duiding van relevante publicaties uit de internationale literatuur.


Inhoud september 2016


Kan EBM nog enthousiasmeren?

Pagina 159 - pagina 160 

Henrard G.  


Carpaletunnelsyndroom: manuele therapie met desensitisatie van het centrale zenuwstelsel of chirurgie?

Pagina 161 - pagina 165 

Feron J-M.  

Deze studie met fundamentele methodologische beperkingen toont aan dat manuele therapie met desensitisatie van het centrale zenuwstelsel op korte en middellange termijn in vergelijking met chirurgie een gunstig effect heeft op pijn en functionele capaciteiten bij vrouwen met een matige tot ernstige vorm van carpaletunnelsyndroom. Op lange termijn is er geen verschil tussen beide interventies. Deze vorm van manuele therapie vraagt om meer aandacht, maar andere studies zijn noodzakelijk om de plaats van deze aanpak tegenover de standaardbehandeling (chirurgische interventie) te kunnen bepalen.


Geen overbrugging nodig met heparines met laag moleculair gewicht bij een onderbreking van orale anticoagulantia voor een electieve ingreep met bloedingsrisico bij patiënten met voorkamerfibrillatie?

Pagina 166 - pagina 169 

Chevalier P.  

Deze RCT over de onderbreking van een vitamine K-antagonist bij patiënten met voorkamerfibrillatie en met een geplande risicovolle interventie, toont aan dat voor de preventie van arteriële trombo-embolie het niet vervangen van de anticoagulatie door een heparine met laag moleculair gewicht niet inferieur is aan het wel vervangen. Het risico van majeure bloedingen vermindert significant bij het niet vervangen van de anticoagulatie. Patiënten en ingrepen met een hoog risico waren niet opgenomen in deze studie.


Hebben de nieuwe orale anticoagulantia een plaats bij de langetermijnbehandeling van longembool?

Pagina 170 - pagina 174 

Sculier J.P.  

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat de nieuwe orale anticoagulantia (factor Xa-inhibitoren en direct werkende trombine-inhibitoren) bij de langetermijnbehandeling van longembool eenzelfde effect hebben op recidiverend longembool, recidiverende veneuze trombo-embolie, diepe veneuze trombose, globale mortaliteit en majeure bloedingen als de standaard anticoagulatietherapie. De grotere gebruiksvriendelijkheid van de nieuwe orale anticoagulantia (vaste dosis, geen biologische monitoring nodig) is een voordeel, maar het ontbreken van een antidotum en de hogere kostprijs zijn nadelen. Alleen gegevens uit de dagelijkse praktijk kunnen uitmaken of het gebruik van deze geneesmiddelen nuttig is, en dat op voorwaarde dat de kostprijs aanvaardbaar is.


Medisch onverklaarde lichamelijke klachten: de machteloosheid van artsen in opleiding

Pagina 175 - pagina 179 

Henrard G.  

Dit kwalitatief onderzoek van goede methodologische kwaliteit toont aan dat artsen in opleiding (equivalent aan het 3de en 4de master) die in de huisartspraktijk stage zullen lopen, te weinig opleiding hebben gekregen in het omgaan met medisch onverklaarde lichamelijke klachten. De toekomstige artsen stellen vooral interactieve leermethoden voor als opleiding. Ze vinden ook het rolmodel belangrijk in het leerproces en dat zou stagemeesters er moeten toe aanzetten attent te zijn voor de hulpeloosheid van sommige studenten in dergelijke klinische situaties waar onzekerheid een grote rol speelt, het dagelijkse lot van de huisarts.


Myocardinfarct zonder ST-segmentelevatie of instabiele angor bij 80-plussers: conservatieve of invasieve aanpak?

Pagina 180 - pagina 183 

Chevalier P.  

Deze RCT van goede methodologische kwaliteit toont aan dat een invasieve aanpak samen met een optimale medicamenteuze behandeling gunstiger is dan alleen een optimale medicamenteuze behandeling voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij een zeer geselecteerde populatie van klinisch stabiele 80-plussers met myocardinfarct zonder ST-segmentelevatie (NSTEMI) of met instabiele angor (veel minder frequent in deze studie).



Editoriaal


Kan EBM nog enthousiasmeren?


Evidence-Based Medicine opgelicht? Ja, volgens John Ioannidis, een vooraanstaand onderzoeker die vooral bekend is om zijn kritische houding over de betrouwbaarheid van gepubliceerde resultaten. Hij publiceerde begin 2016 een virtuele conversatie (1) met zijn vriend en mentor David Sackett, EBM-pionier die in mei 2015 overleden is. Hun conversatie begon in 2004 en Ioannidis wilde met zijn nu afwezige vriend zijn frustraties delen over de evolutie van EBM in de laatste 12 jaar. Hij doet dat op een zeer mooie, bitterzoete en heldere manier.

Het artikel heeft een historisch tintje. In 2004 was ik net afgestudeerd aan de universiteit. Onze generatie zorgverleners is enigszins geboren in de EBM-wieg. Daarom is het misschien nuttig om te wijzen op het emancipatorische aspect van de oorspronkelijke EBM-benadering die ontstaan is in Canada midden de jaren 90 als tegenwicht voor de arbitraire ‘eminence-based medicine’. Ioannidis beschrijft op uitstekende wijze hoe de academische wereld aanvankelijk veel weerstand had tegen de opkomst van EBM, om deze nadien uit opportunisme onder de arm te nemen. Vervolgens geeft hij helder en uitgebreid weer wat er momenteel fout loopt met EBM en hoe de beweging wordt opgelicht en op een zijspoor gezet. Lezers van Minerva zijn waarschijnlijk al vertrouwd met enkele manipulatieve technieken: de toenemende rol van de farmaceutische industrie bij het uitvoeren van gerandomiseerde studies, een publicatiestrijd zonder regels of wetten, en de uitgave van onderzoeksgelden aan onderzoeksvragen die weinig relevant zijn voor de volksgezondheid, maar wel economisch rendabel. De bibliografie die Ionannidis aanhaalt, is een echte bloemlezing.

Maar het belangrijkste aspect van dit artikel ligt op een ander vlak. Doorheen de gevoeligheid waarmee hij de figuur van David Sackett omschrijft, wijst Ioannidis op 2 essentiële middelen om niet op een zijspoor te belanden. Vooreerst het belang van de klinische praktijk die Sackett zelf altijd is blijven uitoefenen (2). Deze helpt ons om de relevante onderzoeksvragen te formuleren en  met onze voeten op de grond te blijven staan. Vervolgens de weigering om vanaf een bepaald ogenblik een expert te worden. Tot tweemaal toe verliet Sackett een hem goed bekend onderzoeksdomein, omdat hij vond dat zijn positie als expert een belemmering vormde voor nieuwe onderzoekers en voor nieuwe ideeën (3).

Een collega die trouwens regelmatig een artikel bespreekt voor Minerva, schreef mij onlangs: “Eén van de belangrijkste determinanten voor de kwaliteit van de zorg is de motivatie van de zorgverlener, en dat geldt zowel hier als in Afrika. Ik ben echter bang dat voor eender welke zorgverlener EBM eerder demotiverend werkt dan motiverend …”. Momenteel ervaren clinici ‘de best beschikbare evidentie’ al te veel als een harnas, als een domein dat zich afspeelt ver van hun bed en geen rekening houdt met hun klinische ervaring (4) en met hun communicatie met de patiënt (5). En dat terwijl klinische ervaring en dialoog met de patiënt integraal deel uitmaken van de oorspronkelijke EBM-benadering... De vraag is of EBM een waardevolle plaats en een actieve rol kan toekennen aan zorgverleners, waarbij de verschillende invalshoeken die elk op zich relevant zijn (het wetenschappelijke bewijs, de klinische intuïtie van de zorgverlener en de inbreng/competentie van de patiënt) geïntegreerd worden. Of eenvoudiger: kan EBM de zorgverleners nog enthousiasmeren?

De redactie van Minerva is overtuigd van wel. Wetenschappelijke benadering en onafhankelijkheid zijn 2 aspecten die bij de meeste zorgverleners motiverend werken door hen het gevoel te geven dat ze goed werk leveren. Minerva wordt opgemaakt door en voor zorgverleners op het terrein en zou in die zin misschien een motiverend effect kunnen bewerkstelligen. Wat kan ons stimuleren? Alert zijn voor de actualiteit en tijd nemen om hierbij stil te staan? (Zie het artikel in dit nummer: ‘Hebben de nieuwe orale anticoagulantia een plaats bij de langetermijnbehandeling van longembool?’ (6)). Een therapeutische aanpak in de kijker zetten die al lang toegepast wordt, maar niet gebaseerd is op enig overtuigend bewijs? (Zie in dit nummer: ‘Geen overbrugging nodig met heparines met laag moleculair gewicht bij een onderbreking van orale anticoagulantia voor een electieve ingreep met bloedingsrisico bij patiënten met voorkamerfibrillatie?’ (7)). Of een domein verkennen waarover weinig bekend is, maar dat toch relevant is voor de dagelijkse praktijk? (Zie in dit nummer: ‘Medisch onverklaarde lichamelijke klachten: de machteloosheid van artsen in opleiding’ (8)). Voor domeinen met veel wetenschappelijk bewijs hopen sommige zorgverleners op een gestandaardiseerde geneeskunde via EBM, terwijl anderen meer terughoudend zijn. EBM herleiden tot een catechismus is volgens La Revue Prescrire echter dubieus (9). Zelfs als er sterk wetenschappelijk bewijs beschikbaar is, kan iedere zorgverlener een aantal fundamentele hulpmiddelen gebruiken om te komen tot een gezamenlijke besluitvorming met de patiënt. Wat is de natuurlijke evolutie van dit probleem? Moet ik dit probleem medicaliseren? Welke gezondheidsdoelstellingen stellen zich hier: genezen, symptomen verlichten, de kwaliteit van leven verbeteren, deelname aan activiteiten van het dagelijkse leven bevorderen (10)? Hoe een maximum aan autonomie garanderen voor mijn patiënt… indien deze ertoe in staat is, en hoe mijn patiënt helpen om zijn autonomie te behouden of het verlies ervan te verwerken (11)?

We hopen dat dit nummer van Minerva het enthousiasme en de motivatie van de lezers kan aanwakkeren en enkele tools kan aanbieden voor een kwaliteitsvolle zorg. Het artikel van Ionnadis had op mij zeker dat reflecterende en enthousiasmerende effect. Een artikel dus voor alle zorgverleners die besloten hebben om het EBM-kind niet met het water van het farmaco-academisch-industriële bad weg te gooien.

 

Referenties

  1. Ioannidis JP, Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett. J Clin Epidemiol 2016;73:82-6.
  2. Straus SE, Sackett DL. Clinician-trialist rounds: 7. Mentoring: why every clinician-trialist needs to get mentored. Clin Trials 2011;8:765-7.
  3. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000;320:1283.
  4. Buist M, Middleton S. What went wrong with the quality and safety agenda? An essay by Michael Buist and Sarah Middleton. BMJ 2013;347:f5800.
  5. Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The connection between evidence-based medicine and shared decision making. JAMA 2014;312,1295-6.
  6. Sculier JP. Hebben de nieuwe orale anticoagulantia een plaats in de langetermijnbehandeling van longembool? Minerva 2016;15(7):170-4.
  7. Chevalier P. Geen overbrugging nodig met heparines met laag moleculair gewicht bij een onderbreking van orale anticoagulantia voor een electieve ingreep met bloedingsrisico bij patiënten met voorkamerfibrillatie? Minerva 2016;15(7):166-9.
  8. Henrard G. Medisch onverklaarde lichamelijke klachten: de machteloosheid van artsen in opleiding. Minerva 2016;15(7):175-9.
  9. Prescrire Rédaction. L’un et l’autre. Gamberges. Rev Prescrire 2006;26:641.
  10. De Jonghe M. Naar een gepersonaliseerde zorg of rekening houden met gezondheidsdoelstellingen? [Editoriaal] Minerva 2013;12(7):79.
  11. Boeckxstaens P. Gepersonaliseerde zorgplanning voor volwassenen met chronische gezondheidsproblemen. Minerva 2015;14(10):124-5.

 


Download het volledige nummer in pdf-formaat


Laatste update website: 15/09/2016