Editoriaal

Minerva 2005;4(7):103- PDF

 

Maakt EBM polyfarmacie onvermijdelijk?

 

Over de definitie van polyfarmacie is men het (nog) niet eens. Sommigen hanteren een kwantitatieve norm en leggen de grens vanaf vijf geneesmiddelen; anderen houden het bij de kwalitatieve benadering, waarbij de nadruk ligt op het gebruik van meer geneesmiddelen dan klinisch aangewezen is (1).

 

Wat zijn de mogelijke nadelige effecten van polyfarmacie? Ongewenste effecten door geneesmiddelengebruik zijn nu al de vijfde doodsoorzaak in het Verenigd Koninkrijk (2). Er is een verband gevonden tussen het aantal ingenomen geneesmiddelen en het optreden van interacties en bijwerkingen. Daarnaast leidt polyfarmacie tot een belangrijke directe en indirecte meerkost (3). Ten slotte is er een gebrek aan studies over de juiste effecten, ongewenste effecten en interacties bij polyfarmacie: een trein die voortraast in de mist.

 

Polyfarmacie bestaat al lang en wordt dikwijls veroorzaakt door het niet opvolgen van aanbevelingen. Zo is er onder meer het overmatig of onzorgvuldig voorschrijven van medicatie bij bejaarden. Onlangs werden de Beers-criteria aangepast, die heel wat farmaca ontraden bij deze leeftijdsgroep (4). Reeds jaren bestaan er methodes om overbodige en zelfs gevaarlijke geneesmiddelen, vooral benzodiazepines en neuroleptica, af te bouwen bij bejaarden. Het is merkwaardig dat hier in de artsenopleiding en navorming zo weinig over gesproken wordt. Toepassen van EBM kan polyfarmacie intomen en zelfs verminderen (5,6).

 

Desondanks zijn er heel wat factoren die polyfarmacie ook in de toekomst tot één van de grote uitdagingen maken voor arts en patiënt. Vanzelfsprekend is er de toenemende vergrijzing, met de daarbijbehorende polypathologie. Opvallend is de stijging van het gebruik van medicatie ter beïnvloeding van risicofactoren zoals antihypertensiva, aspirine, maar ook de toename van het aantal voorschriften voor lipidenverlagende middelen en ACE-inhibitoren aan gezonde, asymptomatische bejaarden om het cardiovasculaire risico te verminderen. Men baseert zich daarbij dikwijls op industriegestuurde studies waarbij bepaalde farmaca net iets beter scoren dan placebo. Een winst op gelijk welk eindpunt dient als argument om massaal gebruik van het product te promoten. Het gaat echter dikwijls om bescheiden effecten ten koste van zeer grote inspanningen. Zo moeten bijvoorbeeld in de PROSPER-studie 48 zeventigplussers met verhoogd risico gedurende drie jaar behandeld worden met pravastatine om bij één van hen een ‘fataal of niet-fataal cardiovasculair accident’ te vermijden (7). Meer dan vier jaar aan 54 hoogrisicopatiënten perindopril toedienen bovenop hun gewone medicatie geeft bij één van hen één ‘event’ (nietfataal infarct, cardiale sterfte of plotse dood) minder (8). In geen van beide studies is er winst op de totale sterfte.

 

Sommige auteurs stellen voor om aan elke 55-plusser een combinatiepreparaat te geven van een thiazidediureticum, een ACE-inhibitor, een β-blokker, een aspirine, een statine én foliumzuur: de ‘polypil’ (9). De vraag is of de studies over beïnvloeding van risicofactoren inderdaad tot polyfarmacie moeten leiden en bijvoorbeeld tot het gebruik van de polypil? Daarover gaat een kritisch editoriaal in de British Medical Journal (10): “welke winst levert het zesde geneesmiddel op voor coronair hartlijden? Niet veel: richtlijnen moeten ook de kosteneffectiviteit in rekening brengen.” In datzelfde editoriaal wordt een studie besproken over de meerwaarde van farmaca in de aanpak van cardiovasculair risico bij hypertensie (11). De auteur berekent de kosten om patiënten met een vijfjaars coronair risico van 10% gedurende vijf jaar te behandelen om één coronair accident te voorkomen. Voor aspirine is dit 5 250 euro, voor antihypertensiva 46 200 euro, voor clopidogrel 90 000 euro en voor simvastatine 92 100 euro. Geen enkel gezondheidssysteem heeft de mogelijkheden om iedere test en ieder geneesmiddel dat een minimaal effect heeft, terug te betalen. De soms minimale winst in studies over de beïnvloeding van risicofactoren moet gekaderd worden in de discussie over keuzes in de zorg. Met de beperkte budgetten waarmee ook de rijke landen moeten werken, lijkt terugbetaling van alle farmaca met bewezen maar beperkt effect, een utopie. Minerva stelt zich onder meer tot doel om studies te kaderen en via duidingen en aanbevelingen een afgewogen keuze mogelijk te maken. EBM hoeft dus niet automatisch tot polyfarmacie te leiden.

 

M. De Meyere,T. Christiaens, M. Bogaert

 

 

Literatuur

1. Veehof L, Haaijer-Ruskamp F, Meyboom-De Jong B. Polyfarmacie bij ouderen. Een probleem? Huisarts Wet 2001;44:446-9.

2. Ferchichi S, Antoine V. Appropriate drug prescribing in the elderly. Review. Rev Med Interne 2004;25:582-90.

3. Fu AZ, Liu GG, Christensen DB. Inappropriate medication use and health outcomes in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52:1934-9.

4. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.

5. Bogaert M, Maloteaux JM. Verantwoord gebruik van benzodiazepines. Folia Pharmacotherapeutica 2002;29: 82-90.

6. Graves T, Hanlon J, Schmader K, et al. Adverse events after discontinuing medications in elderly outpatients. Arch Intern Med 1997;157:2205-10.

7. Lemiengre M. Cholestrerolverlagende therapie anno 2004. Minerva 2004;3:29-31.

8. EUROPA studie. Transparantiefiche. Aanpak van stabiele angor. BCFI, september 2004. www.bcfi.be

9. Fahey T, Brindle P, Ebrahim S. The polypill and cardiovascular disease. BMJ 2005;330:1035-6.

10. Warburton R. What do we gain from the sixth coronary heart disease drug? BMJ 2003;327:1237-8.

11. Marshall T. Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness. BMJ 2003;327:1264-8.

 

 

Met dank aan Tine Strobbe een Anneleen Tansens voor hun scriptie: Polyfarmacie bij bejaarden: een noodzakelijk kwaad? Universiteit Gent, 2005.